近年来，质子治疗(PT)在肿瘤治疗(尤其是肺癌治疗)中的应用不断增加，作为一种新型的放疗手段，PT如一颗冉冉升起的新星，备受瞩目。5月1日，国际质子重离子协作组(PTCOG)胸部专业委员会，撰写并发布了《早期和局部晚期非小细胞肺癌(NSCLC)质子治疗专家共识》白皮书。《中国医学论坛报》经授权，撷取其中关键内容进行报道(B1版)，并邀请主要作者之一，美国MD安德森肿瘤中心(MDACC)放射肿瘤科胸部肿瘤放射治疗临床主任张玉蛟教授对共识进行深度解析(B8版);同时，上海质子重离子医院蒋国教授亦受邀，对共识发表了客观而精辟的点评(B8版)。
根据《2015中国癌症统计数据》，肺癌是我国发病率最高的肿瘤，也是癌症死亡的首要原因。在我国的肺癌发病中，NSCLC是最主要的病理类型，约占肺癌的85%。目前肺癌的主要治疗方式包括外科手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗。放疗无论是对早期、中期、晚期肺癌，还是在术前、术后，以及根治性治疗中，都起了至关重要、不可替代的作用。由于肺癌的周围常有重要的正常组织(心脏、大血管、气管、食道、脊髓等)，因此，如何能对病灶给足剂量又不损伤正常组织，一直是肺癌放疗研究的一个主攻方向。过去几十年，对于放疗剂量的递增能显著改善NSCLC患者的局部控制率和生存率已形成共识。但近两年研究显示，放疗剂量增加到一定程度时，对生存期的延长就不再显著;甚至有部分研究显示，剂量递增反而减少了患者的预期生存期;这可能是由于放疗的副作用和毒性反应导致的。因此，近年来研究者尝试用PT这种最先进的放射手段来减轻治疗副作用，并保证同等程度或更大程度的获益。张玉蛟教授，作为PTCOG胸部专业委员会主任，代表PTCOG，牵头撰写了《早期和局部晚期非小细胞肺癌质子治疗专家共识》白皮书[IntJRadiatOncolBiolPhys.2016May1;95(1):505-16]。该书针对PT治疗适应证、优势与局限性、性价比、技术改进、临床试验，以及下一步研究方向等关键问题进行了详细说明，也细致陈列了关于PT临床应用的专家共识，为临床规范化使用PT带来了曙光。
质子治疗强势崛起
PT是放疗中的一种。在放疗过程中，质子进入人体后，在射程终点处形成一个尖锐的剂量峰，称为Bragg峰。通过调整，可使Bragg峰在特定深度精确地套住整个肿瘤靶区，高剂量释放，杀伤肿瘤，而对周围组织照射量小。
PT具有穿透性能强、剂量分布好、局部剂量高、旁散射少、半影小等特征，对于治疗有重要组织器官包绕的肿瘤，有较大的优越性。
亮剑NSCLC，将不同类型肿瘤各个击破
目前PT主要有2种主要的治疗方式，被动散射质子治疗(PSPT)和调强适形质子治疗(IMPT)。接受PSPT的患者，正常组织接受的辐射剂量较低，因此可根据患者病情需要，加大病变靶区的照射剂量，提高疾病的局部控制率并改善患者生存。同时，PSPT在治疗过程中，受运动度及动脉搏动的影响较小，治疗效果比较稳定。
PSPT主要的不足在于照射剂量线的适形性欠佳，治疗增益比(靶区剂量与靶区外正常组织剂量之比)提高程度有限。临床研究发现，对于中央型Ⅰ期NSCLC，没有对侧肺、肺门及纵隔淋巴结转移的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者，PSPT能增加其治疗获益，是一种充满希望的临床选择。
IMPT通过铅笔束扫描法(PBS)单段或多段照射病变靶区。其照射剂量线的适形性佳，治疗增益比较PSPT提高显著，能较好的保存肺癌周围的肺组织、心脏、脊髓、食管等重要脏器及其功能。
但该治疗方式受运动度及动脉搏动的影响较大。临床治疗时常因考虑运动度而不得不扩大照射边缘，从而导致PT精确度有所下降。但在不少研究中均发现，如果能控制好患者的呼吸运动，优化治疗稳定性，那无论是早期单一病灶的肿瘤患者，还是病情较为复杂的患者，都适用质子调强法(IMPT)。
综上所述，无论是PSPT还是IMPT，对于早期NSCLC患者，均能够准确地对靶区输出治疗剂量，通过提高治疗增益比加强对疾病的控制及改善患者生存。
临床研究显示，对于瘤体较大、中央型肺癌，或肿瘤位于臂神经丛附近的早期NSCLC，以及纵隔淋巴结受累的局部晚期NSCLC患者，PT的治疗获益最为显著。因此，这几类患者，在条件允许的情况下，可考虑进行质子治疗以增加患者的治愈可能。
扬长避短，不断优化
新型的PT因其发展时间尚短，目前仍有一些局限性。首先，在技术上，PT尚有不少可优化的空间。但目前一些研究将现在尚未成熟的PT技术与发展已趋完善的光子治疗技术相比较，得出不利于PT的结论，并导致临床对于光子治疗的偏向性选择;这其实并不合理。基于PT独有的Bragg峰，当PT技术发展到光子治疗同等的成熟度时，毋庸置疑，PT对于光子治疗的优越性将显现出来。
目前，PT的另一个局限性在于其治疗费用昂贵，因此其治疗可及性低、可支付性较差。但针对PT的优化从未停止，通过降低设施、机器、保养的费用，以及采取新型短期治疗方案，质子治疗的费用正在逐渐降低。同时，质子治疗因其副作用小，可降低患者因治疗毒性相关的住院率，进而减少患者的长期医疗总支出。
纵然目前PT的应用具有挑战，但瑕不掩瑜，PT作为一颗正在冉冉升起的希望之星，有其不容小觑的治疗优势。若能在临床上根据患者的病理、解剖情况及个人支付水平，量体裁衣合理使用PT，则PT必能为实现患者的最大化获益有所贡献。
联系客服
