病例分享28——卵巢透明细胞癌

部位：卵巢

第一批HE

第二批HE

第三批HE

诊断：

透明细胞腺纤维瘤——交界性透明细胞肿瘤——透明细胞癌

讨论：

透明细胞癌

患病率和疾病特征 — 在北美洲，透明细胞癌约占所有卵巢癌的5%-10%，好发于将近50岁或50岁以上的围绝经期女性。在东亚地区，透明细胞癌在卵巢癌中所占比例更高，不过尚不明确是由遗传还是环境因素所致。

与子宫内膜样癌类似，卵巢透明细胞癌被发现时常常是疾病早期(Ⅰ期或Ⅱ期)，并且由于没有发生远处转移，预后相对较好。然而，如果透明细胞癌被发现时已是晚期，那么其预后比浆液性癌或子宫内膜样癌更差。这是因为透明细胞癌对铂类为基础化疗的敏感性不如其他组织学亚型的肿瘤。透明细胞癌还与血管栓塞事件和副癌高钙血症的风险增加有关。

与子宫内膜样癌相似，卵巢透明细胞癌常伴随子宫内膜异位症，且可能起源于子宫内膜异位症。实际上，已有人证实输卵管结扎术可预防卵巢透明细胞癌的发生。可能的机制是结扎输卵管可防止经血逆行及随之发生的子宫内膜异位症。(参见“子宫内膜异位症的发病机制、临床特点及诊断”，关于'相关结局’一节)

除透明细胞癌与子宫内膜异位症的关系外，诊断时透明细胞癌还常常毗邻透明细胞腺纤维瘤，且似乎起源于透明细胞腺纤维瘤。约15%-20%透明细胞癌具有明显的腺纤维瘤成分，可能成为一个具有独特临床病理特征的亚组。

病理大体表现 — 卵巢透明细胞癌通常为一巨大包块，平均大小15cm。其肿瘤的通常构成为有单房或多房的厚壁囊肿，且有浅黄色肉质结节凸入囊腔，囊内含有水样或黏液样液体。然而，肿瘤也可为实性的，或有蜂窝状切面，尤其是还合并透明细胞腺纤维瘤或透明细胞交界性肿瘤的透明细胞癌。起源于子宫内膜异位灶的肿瘤通常有子宫内膜异位囊肿的特征，即具有巧克力样褐色囊液以及瘤壁上有增厚的结节区域(代表恶变灶)。

病理镜下表现 — 透明细胞癌的同一瘤体内常同时存在出多种不同的组织学结构(图片 1)。最常见的结构是实性、管状囊性和乳头状。实性结构的特征是具有被纤维间质分隔的、细胞质透明的片状多面形细胞。管状囊性结构亦即含有许多复杂的管和囊，可能与其他结构类型混杂在一起。乳头状结构由不同复杂程度的被覆肿瘤细胞的纤维乳头组成。在管状囊性和乳头状肿瘤类型中，肿瘤细胞核从乳头突出、凸入囊内或腔内，形成靴钉样外观。

不论是何种整体结构，透明细胞癌通常均含有丰富的玻璃样间质。肿瘤细胞通常边界清晰，细胞核形态大小各异。细胞核异型程度的变化范围可能很广，但几乎总会有一个具有明显细胞异型性的区域。然而，腺体和包囊的上皮可能很平整，形成具有欺骗性的良性外观。可具有明显的核分裂活性，但通常情况多变，且低于其他上皮性卵巢癌的核分裂活性。

免疫表型 — 在上皮性卵巢癌中，透明细胞癌有独特的免疫表型，缺乏雌激素受体和WT-1的表达。可有一定程度的p53表达，但通常不会出现HGSC中的弥漫性高表达。卵巢透明细胞癌常常表达缺氧诱导因子(hypoxia-inducible factor, HIF)-1α、磷脂酰肌醇蛋白多糖(glypican)-3和肝细胞核因子(hepatocyte nuclear factor, HNF)-1β。HNF-1β可能是卵巢透明细胞癌的敏感且特异的标志物，据报道82%-100%卵巢透明细胞癌表达这种蛋白，仅有很少的报道称在其他上皮性卵巢癌中表达。

分子生物学 — 据报道，卵巢透明细胞癌中可见KRAS、PTEN和PIK3CA基因突变。此外，与卵巢子宫内膜样癌相似，在卵巢透明细胞癌也发现高水平的微卫星不稳定性，并且这种肿瘤也与Lynch综合征相关。研究还确定有ARID1A基因突变，这点与子宫内膜样癌相似。

图片1