导语
难治性心绞痛是指在阻塞性冠心病的基础上出现可逆性心肌缺血,并由此导致长期心绞痛症状发作(> 3 个月),此时强化药物治疗、冠脉搭桥以及冠脉支架植入的治疗效果甚微。
其实,即使在无阻塞性冠状动脉疾病的情况下,也可能发生难治性心绞痛,可能与冠脉痉挛(变异性心绞痛)或冠脉微血管功能障碍有关[1]。那么,对于难治性心绞痛患者,临床上该如何制定治疗策略呢?
缓解症状 or 改善预后?
冠心病药物治疗有两个主要目标:缓解症状和预防心血管事件(主要是心梗和死亡),通常来说,同一类药物无法达到这两个目标,预防心血管事件的治疗药物,如阿司匹林、他汀和 ACEI 不能缓解症状,对症治疗也不能改善预后[2]。但是,对于难治性心绞痛患者来说,服用抗心绞痛的药物应以缓解症状为主,而非改善预后[1]。
抗心绞痛药物那么多,该如何选择?
心绞痛治疗药物分为一线和二线药物。一线药物包括 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和短效硝酸酯类,二线药物包括伊伐布雷定、尼可地尔、雷诺嗪和曲美他嗪等。一般来说,一线药物禁忌、不能耐受或症状无改善者可选择二线药物。
但是,荟萃分析显示,所有抗心绞痛药物在减轻症状方面效果相似,没有直接的证据表明一线药物优于二线药物[2]。因此,从患者的合并症出发,可以参考 2017 年 Nature Reviews Cardiology 上发表的《专家共识:心绞痛个体化治疗「钻石」方案》(图 1)[2]。
HR,心率;BB,β 受体阻滞剂;DHP,二氢吡啶类钙通道阻滞剂;VER,维拉帕米;DILT,地尔硫䓬;IVAB,伊伐布雷定;NIC,尼可地尔;NITR,硝酸盐;RAN,雷诺嗪;TRIM,曲美他嗪
图 1 基于合并症的心绞痛「钻石」治疗方案
关于心绞痛尤其是难治性心绞痛的治疗,还有很多需要关注的问题:
● 对于可疑的难治性心绞痛患者,如何进行症状评估?
● 基于病理生理状态,应该如何选择药物?
● 抗心绞痛如何联合用药?
● 对于难治性心绞痛阻塞性与非阻塞性患者,如何个体化治疗?
2022 年 5 月 12 日,20:00~20:40,我们特邀请北国家老年医学中心心血管内科齐欣教授,以《难治性心绞痛的药物治疗策略》为主题进行直播分享。
本期分享将通过「丁香园心血管时间」视频号进行直播
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