抗心绞痛药物那么多，该如何选择？一张图帮你搞定

导语

难治性心绞痛是指在阻塞性冠心病的基础上出现可逆性心肌缺血，并由此导致长期心绞痛症状发作（＞ 3 个月），此时强化药物治疗、冠脉搭桥以及冠脉支架植入的治疗效果甚微。

其实，即使在无阻塞性冠状动脉疾病的情况下，也可能发生难治性心绞痛，可能与冠脉痉挛（变异性心绞痛）或冠脉微血管功能障碍有关^[1]。那么，对于难治性心绞痛患者，临床上该如何制定治疗策略呢？

缓解症状 or 改善预后？

冠心病药物治疗有两个主要目标：缓解症状和预防心血管事件（主要是心梗和死亡），通常来说，同一类药物无法达到这两个目标，预防心血管事件的治疗药物，如阿司匹林、他汀和 ACEI 不能缓解症状，对症治疗也不能改善预后^[2]。但是，对于难治性心绞痛患者来说，服用抗心绞痛的药物应以缓解症状为主，而非改善预后^[1]。

抗心绞痛药物那么多，该如何选择？

心绞痛治疗药物分为一线和二线药物。一线药物包括 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和短效硝酸酯类，二线药物包括伊伐布雷定、尼可地尔、雷诺嗪和曲美他嗪等。一般来说，一线药物禁忌、不能耐受或症状无改善者可选择二线药物。

但是，荟萃分析显示，所有抗心绞痛药物在减轻症状方面效果相似，没有直接的证据表明一线药物优于二线药物^[2]。因此，从患者的合并症出发，可以参考 2017 年 Nature Reviews Cardiology 上发表的《专家共识：心绞痛个体化治疗「钻石」方案》（图 1）^[2]。

HR，心率；BB，β 受体阻滞剂；DHP，二氢吡啶类钙通道阻滞剂；VER，维拉帕米；DILT，地尔硫䓬；IVAB，伊伐布雷定；NIC，尼可地尔；NITR，硝酸盐；RAN，雷诺嗪；TRIM，曲美他嗪

图 1 基于合并症的心绞痛「钻石」治疗方案

关于心绞痛尤其是难治性心绞痛的治疗，还有很多需要关注的问题：

● 对于可疑的难治性心绞痛患者，如何进行症状评估？ 

● 基于病理生理状态，应该如何选择药物？

● 抗心绞痛如何联合用药？

● 对于难治性心绞痛阻塞性与非阻塞性患者，如何个体化治疗？

2022 年 5 月 12 日，20:00～20:40，我们特邀请北国家老年医学中心心血管内科齐欣教授，以《难治性心绞痛的药物治疗策略》为主题进行直播分享。

本期分享将通过「丁香园心血管时间」视频号进行直播