【关键词】五更泻 中医辨证论治
五更泻又称晨泄亦称肾泄，主要症状为每天早晨定时在鸡鸣天亮黎明前开始肠鸣，腹痛入厕泄泻则安的病症。类似于现代医学的慢性结肠性疾患。晨泄是以发病时间为名，肾泄是以病理变化命名。在临床一般认为是由肾阳不足，命门火衰，阴寒独盛所致。因肾司开合，主前后二阴，肾阳不足，关门不固，所以在子丑五更之后，阳气未复，阴气极盛时令人洞泄不止，通常治疗上采用温补脾肾的四神丸为主，但往往收效甚微，在临证中，曾读李东垣书，其论泄泻认为是湿病，脾虚者是寒湿之胜，当助风以平之，即……下者举之，得阳气升腾而愈矣。对疗效不佳的，改用升阳法，并加风药以升清，大显功效，现略作探讨如下：
1、五更泻得原因。一者肾阳不足命门火衰，久泄损伤肾阳，阳气不足，脾失温煦，运化失常而致泄泻，《景岳全书》指出：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便的开闭，皆由肾脏所主，今肾中阳气不足，则命火衰……阴气极盛之时，即令人洞泄不止也。”二者脾虚清阳不升，湿盛下泄，脾虚湿盛下注肠中，便下清稀，甚则完谷不化，湿为阴邪，日久损伤元气，令阳气不升，而反复下泄不止。三者，肝郁脾虚，土虚木乘，少阳清气不能上升，令湿气趋下而痛作泄。
2、辨证论治。本证以黎明前肠鸣腹泻为特征，大便稀薄，完谷不化，腹凉肢冷的为寒症。病程长，腹隐痛，喜温喜按的为虚证。由于泄泻日久，肾阳衰惫，命火不足，不能温养脾胃，运化失常，黎明前阳气未振，阴寒较盛，故腹痛肠鸣即泄，本证缠绵不愈，往往脾肾同病，互为因果，因脾土主湿病则多从寒化，又因脾土之气根于相火，相火不足，故中土虚寒也，脾病而生湿，令清阳之气不升，又肾主司二便，命火不足，不能温煦脾土，令浊阴不化，清阳不升。故治以益火温肾补土，佐以升清祛湿，兼以收敛固涩为主。拟四神丸合升阳除湿汤加减。
3、典型病案:
刘某，男，45岁，教师，2013年6月14日就诊，患者已患腹泻5年之久，每天黎明前肠鸣腹泻4—5次，排泄物完谷不化，腹部隐痛喜按，食少乏力，腰酸腿软，腹凉肢冷，体质瘦弱，面色苍白，舌质淡苔薄白，脉沉细。
中医诊断:泄泻(脾肾阳虚，寒湿内停)
西医诊断：慢性结肠炎
治则：温补脾肾、益气升阳、除湿止泻
方药：四神丸含升阳除湿汤加减
制附子5g（先煎半小时） 吴茱萸6g 补骨脂15g 五味子15g
肉豆蔻15g 黄 芪30g 炒白术30g 茯 苓15g
柴 胡 6g 升 麻 6g 防 风6g 羌 活6g
砂仁6g（后下） 炒白芍15g 诃子肉15g 炒山药30g
方解：制附子暖脾温肾，补骨脂温补命门之火，吴茱萸暖脾散寒，肉豆蔻温胃厚肠，五味子、诃子肉收敛固涩，黄芪、白术、茯苓、山药、砂仁益气健脾运湿，白芍养血柔肝敛阴止痛，柴胡、升麻、防风、羌活风药升阳以除湿。
按：现代医学认为慢性泄泻多为结肠过敏有关，而风药具有抗过敏作用，所以采用祖国医学跟现代医学理论相结合的方法，治疗上采用了用“温肾以暖脾，祛风以胜湿，举陷以降浊”之法，取得了较好疗效。
参考文献：张伯臾主编，董建华、周仲英副主编《中医内科学》上海科学技术出版社。
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