医联体分类及实践模式解析

作者

王雪峰

中国社会科学院评价研究院评价理论研究室副主任

一、医联体概念及其内涵

医联体的全称是医疗卫生服务联合体，是指在特定区域内由三级医院、二级医院、社区卫生院（村卫生室）组成的整合医疗资源，提供基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动诊疗服务的联合体。医联体是合理配置医疗资源的重要举措，是建立和完善分级诊疗制度的供给侧抓手，也是“新医改”的核心内容和建设中国特色基本医疗卫生服务体系的必然要求。

作为推进分级诊疗制度建设的供给侧抓手，自2017年医联体被列入“新医改”重点举措后，全国各地医联体组建已全面推开，以医疗集团、总医院、专科联盟、远程协作、健康管护共同体等为代表的各类医联体建设取得了显著成效。可见，医联体建设成为建立和完善分级诊疗制度的宠儿，被各地寄予厚望。

二、医联体模式分类

伴随“新医改”的政策深化和实践探索，尽管分级诊疗的政策推进路径和模式已经比较清晰；但在实践中，执行层面对医联体模式分类把握不准，对于如何推进紧密型医联体建设还认识不到位。基于此，为了更好地服务质量提升阶段的医改实践，助力中国特色分级诊疗体系建设，结合推进医联体建设的政策要求，我们依据医联体组建主体之间的产权、管理权和经济利益关系，将其划为紧密型、中间型和松散型三类，详见下表。

医联体类型及组建模式

序号	医联体类型	组建模式
1 2	紧密型	院办院管 兼并重组
3 4	中间型	托管 联合体
5 6	松散型	对口支援 互联网

三、医联体类型及组建模式解析

（一）紧密型医联体

紧密型医联体是指以产权和管理权整合为基础形成的成员间利益共享、内部一体化的医联体组建形式，具体包括院办院管、兼并重组两种模式。

1.院办院管模式

院办院管模式是指三级医院作为法人机构举办基层医疗服务机构，并在人力资源、技术资源、设备资源、财力资源等配置方面给予其支持和指导并实施一体化管理。基层医疗卫生服务机构的经营权和所有权属于举办医院，举办医院直接参与基层医疗卫生服务机构的经营管理。如2019年哈尔滨市建立二三级医院“院办院管”社区卫生服务中心运行模式，推动二三级医院优质医疗资源向社区下沉，提升基层医院诊疗能力，大小医院使用同样的药品目录，住院转院只支付一次医保起付，促进分级诊疗制度的建设，解决群众看病难看病贵问题。

2.兼并重组模式  

医院兼并重组是以资产为纽带，由多家医疗机构横向或纵向、不分医院级别和专科而进行的全方位并购、整合。以资产为纽带，由多家医院横向或纵向、不分医院级别和专科的重组，使单一体制走向“合作、 兼并、联合、集团化”，有利于医院扩大规模、盘活存量、优化资源、降低医疗成本、提高医疗配置效率。如2009年12月，武汉市协和医院斥资8000多万元并购被东风公司剥离的神龙医院，原神龙医院的人、财、物归属协和医院。协和医院派管理团队和专家团队，对神龙医院进行一体化的投入和管理。协和医院兼并神龙医院，实现品牌医院进社区，较好地满足周边群众的医疗服务需求，缓解群众“上名院难、看名医难”问题。

（二）中间型医联体及组建模式解析

中间型医联体是指组建各方或多方以产权独立为基础，相关方通过让渡部分管理权来实现经济利益共享的合作形式，具体模式包括托管和联合体两种模式。

1.托管模式

托管模式是指政府对被托管的医疗卫生机构投入房屋、设备等硬件设施后，交由更高级别的医疗卫生机构负责人力、日常运营管理等，是一种政府购买服务的行为。在托管模式下，被托管机构的性质不变、隶属关系不变、人员身份不变、职责不变，以及政府财政投入和相关政策不变，只是将基层医疗机构的行政、人事调配权和经营管理决策权委托给公立医院管理。

托管模式分为两种类型：一是基层医疗机构通过协议等将经营管理权交给二三级医院，由上级医院全权管理。二是公司化的托管模式，即将各基层医疗机构的经营管理权委托给专门的管理公司统一管理。如2013年年底，北医三院正式托管海淀医院，从管理到业务，助其提高医疗和服务水平。此后，北医三院延庆医院2016年2月挂牌、北医三院延安分院2018年10月挂牌、北医三院崇礼院区和北医三院首都机场院区均于2018年12月挂牌、北医三院北方院区2020年7月获批挂牌采用的基本都是托管模式。

2.联合体模式

联合体是指同一区域内的不同医疗机构主体间通过让渡部分权利，建立管理委员会或理事会形成医疗集团的模式。管理委员会或理事会统筹管理和配置集团内卫生资源，整合力度更强。医疗服务集团联合体成员医院具有相对独立性，只是为了适应政策环境或外部市场竞争环境的变化，按照契约要求，借助相关机制，相互结合而组成的具有品牌效应和群体优势的医疗服务联合体。

医疗服务集团内部通过管理委员会或理事会统筹管理和配置集团内管理、技术、资本等资源卫生资源。如上海市卢湾区医疗联合体由一家三级医院、二家区级医院和四家社区卫生服务中心构成。在治理上，成立理事会作为最高决策机构，负责联合体的总体发展规划、资源统筹调配、人事任免、医保额度分配等重大事项的决策，实行理事会领导下的总监负责制，各医疗机构的院长则由总监会和相关部门共同提名，经理事会同意后按程序任命。在组织管理上，联合体以信息化为基础，开展检验检查结果共享互认、预约诊疗、双向转诊、继续教育等院际协同服务，组建统一的后勤服务平台和医疗设备、药品、耗材等医用物资采购平台。在筹资支付方面，医保经办部门根据联合体提出的内部分配意见，将医保费用直接拨付至所属医疗机构。社区居民可以签约在联合体内就医，享受优先转诊通道等优惠政策，也依然可以持医保卡在全市各医院就医。

（三）松散型联合体及其组建模式解析

松散型指各参与主体在保持所有权不变的条件下，采用以契约的形式形成的以技术、管理、信息、设备等要素为纽带的组织合作形式，具体模式包括对口支援模式、互联网模式。

1.对口支援模式

援助合作模式是指各方出于利益共同点考虑， 以协议或契约的方式明确各方权利和义务，建立协作经营关系，由援助医院组织技术骨干并配备相关的医疗设备，定期到被援助基层医疗协作点，对其患者进行集中诊疗。以技术为纽带的援助模式是实现医疗技术下沉，培训基层医疗机构人员的重要形式。医院以服务团队的形式派出专业技术骨干或通过远程医疗等技术手段，参与基层医疗卫生机构的业务工作，同时为基层医务人员提供进修学习机会，并对专业技术人员进行指导。

随着医疗保健市场竞争的日趋激烈，大型医院将面临病源的争夺，而基层卫生存在人才建设落后、设备不全、信息不畅等问题，如大型综合医院对基层医疗机构进行扶持合作，对双方都具有重要意义。2018年“华医云智慧分级诊疗项目/医联体（医共体）”与北京市对口支援帮扶单位5省90个县签署了健康扶贫帮扶项目，在青海、河北、内蒙、新疆等基层医疗机构落地运行；2020年，落地河北省张家口市尚义县基层医疗机构；2021年，作为河南省对口援疆建设项目，落地第十三师红星医院医共体，助力统筹公共卫生资源与医疗资源，实现高质量发展。

2.互联网模式

互联网是指互联网医疗服务平台与多类型、多层次医疗服务主体合作，提供线上线下相结合的全流程服务，构建“医联体式”的互联网医院格局，打造符合分级诊疗要求的“互联网+医疗健康”新秩序，推动实现数据共享和业务协同。例如2017年底，北京大学首钢医院正式上线远程医疗平台，提供远程会诊、双向转诊、门诊转诊、院后随访等服务并实现和社区卫生服务中心远程会诊互联互通。通过构建优势互补、结构合理、功能完善、资源和利益共享的卫生服务一体化合作模式，有效整合医疗卫生服务资源，促进分级诊疗落实。