高氯性代谢性酸中毒快速参考

刘树元 译

解放军总医院第六医学中心急诊科

要点

• 高氯性代谢性酸中毒的特征是pH值降低、氯离子增加、HCO3-或剩余碱减少、强离子差降低和阴离子间隙（AG）正常。

• 氯离子在血浆和细胞外液中约占全部阴离子的三分之二。

• 如果高氯血症继发于自由水的减少，钠离子浓度也会发生改变。校正后的氯离子可解释血浆自由水的变化。

介绍

代谢性酸中毒由强阴离子浓度的增加所致。根据AG的变化，代谢性酸中毒可分为高氯性代谢性酸中毒和高AG代谢性酸中毒。AG代表血浆中未测定阳离子和未测定阴离子的浓度差值。根据离子化学测量值可计算任何患者的AG：

当未测定阴离子（如乳酸、酮酸阴离子）或氯离子增加时，[HCO3-]降低以保持电中性。如果[HCO3-]下降与氯离子的增加相匹配，AG不变，酸中毒归类为高氯性或正常AG酸中毒。如果酸中毒继发于未测量的阴离子增加，[HCO3-]下降不伴氯离子增加，也即由AG增加导致的酸中毒归为高AG酸中毒。

氯离子是血浆和细胞外液中含量最丰富的强阴离子，也是胃液、小肠和大肠分泌液以及肾小球超滤液中最常见的阴离子。自由水的增加和减少会影响氯离子和钠离子的浓度，需要校正氯离子浓度来识别酸碱紊乱。

校正[Cl-]

[Cl-]必须经过校正之后才能解释血浆游离水的变化。原发性氯离子紊乱通常校正后[Cl-]异常，但自由水没有变化。氯离子校正估计值为：

[Cl-]必须经过校正之后才能解释血浆游离水的变化。原发性氯离子紊乱通常校正后[Cl-]异常，但自由水没有变化。氯离子校正估计值为：

分析

在全身性疾病（如呕吐、腹泻、多尿、多饮）、液体治疗和全胃肠外营养的患者中，应测量[HCO3-]和[Cl-]。

自由水的变化会影响氯离子和钠离子浓度。为了确定氯离子的变化是继发于自由水还是酸碱紊乱，需要计算校正[Cl-]。

溴化钾治疗可能导致假性高氯血症，因为溴离子和其他卤素（如氟离子、碘离子）会被错误地检测为氯离子。

原因

高氯性代谢性酸中毒可能是氯离子潴留、钠离子相对于氯离子过度丢失或氯离子相对于钠离子过度增加的结果（见下表）。

钠离子相对于氯离子过度丢失

• 腹泻犬经胃肠道丢失HCO3-可导致高氯性代谢性酸中毒，因为肠液富含HCO3-，但氯离子浓度较低。

氯离子相对于钠离子过度增加

• 给予氯离子与钠离子浓度之比高于正常细胞外液浓度的液体（如0.9%NaCl、7.2%NaCl、补充KCl）。

• 使用含氨基酸的全胃肠外营养液，可导致代谢产生氢离子增加。

• 盐中毒。

氯离子潴留

• 慢性肾衰竭早期阶段氯离子潴留。

• 肾小管酸中毒（RTA）：继发于HCO3-重吸收减少（近端RTA）或排酸缺陷（远端RTA）。

• 肾上腺皮质功能减低可引起醛固酮不足、校正[Cl-]、[H+]和[K+]升高。螺内酯治疗也有类似的效应。

• 糖尿病酮症酸中毒患者也可表现为正常AG，因为酮体经肾脏排出后，氯离子保留以代之。

临床症状

临床症状与代谢性酸中毒的潜在病因有关。高氯性酸中毒的治疗应基于潜在疾病处理。

文献来源

Silvia Funes DVM, Helio Autran de Morais DVM, PhD. A Quick Reference on Hyperchloremic Metabolic Acidosis. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. 2017; 47(2): 201-203. DIO: 10.1016/j.cvsm.2016.11.001.