改进 ASCVD 患者危险分层管理，拒绝一刀切

引言 

2021 年李建军教授在Lancet Reg Health West Pac发表了一项临床研究^[1]，旨在探索  2018 年 AHA/ACC 指南中的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危定义（very high risk，VHR）和标准对中国 ASCVD 患者心血管事件风险预测的价值和临床管理意义。

该研究结果具有三大重要意义：

1

证实 2018 年 AHA/ACC 指南中的 ASCVD 极高危定义和标准可用于预测我国 ASCVD 患者心血管事件风险，同时可为我国 ASCVD 患者临床精细化管理提供依据；

2

明确我国 VHR-ASCVD 人群的具有患病率高和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制率低两大特点，改善这一人群的降脂治疗势在必行；

3

他汀是血脂异常药物治疗的基石，对于我国 VHR-ASCVD 人群，为更好的预防 ASCVD  事件发生，可考虑使用阿托伐他汀 40 mg 及其等效他汀，或在他汀基础上联合其它非他汀类降脂药，进而实现 LDL-C 双达标^[1-2]。

本期特邀中国医学科学院阜外医院李建军教授围绕这一主题进行深入解读。

专家简介

李建军教授（MD, PhD）

主任医师，教授，博士研究生导师

中国医学科学院 阜外医院

前冠心病中心暨内科管委会副主任

前血脂异常与心血管病诊治中心主任暨51病区主任

国际动脉粥样硬化中国分会常务理事

亚太代谢与心血管疾病联盟常务理事

国家心血管病专家委员会心血管代谢专委会副主委

Cardiology Plus 副主编；JACC：Aisa，CCA，J Clin Med 编委

中华老年心脑血管病杂志，动脉粥样硬化杂志，中国分子心脏病学杂志副主编

在 Lancet 子刊及 Circ Res 等发表 SCI 论文 350 余篇，影响因子 900 余分

以第一完成人获中华医学奖，北京自然科学等二，三等奖 5 项

2020 美国斯坦福大学 2%世界顶级科学家收录

2022 年全球前 10 万顶级科学家收录, 排名 21,163 位

研究^[1]自 2011 年 4 月至 2018 年 7 月连续纳入 9,944 例 ASCVD 患者，包括慢性冠状动脉疾病（CAD）、急性冠状动脉综合（ACS）、缺血性脑卒中和或外周动脉疾病（PAD）^[1]，并依据 2018 AHA/ACC 血脂管理指南^[2]将 ASCVD 患者分为「≥ 2 次严重 ASCVD 事件（VHR1 组）或 1 次严重事件 + ≥ 2 种高风险因素（VHR2 组）及 Non-VHR 组」（见表 1）。

研究中位随访 36.4 个月，比较各组 ASCVD 患者的心血管事件风险、LDL-C 水平和降脂治疗现状。

首次报道：

VHR 患者在中国 ASCVD 人群中的比例及特点

结果显示，26% 的确诊 ASCVD 患者为 VHR，其中 VHR1 和 VHR2 占比分别为 31% 和 69%。男性、年龄 < 45 岁和低收入区域患者中 VHR 比例更高，分别为 30%、46% 和 27%。与 non-VHR 相比，VHR 患者合并高血压（71% vs.63%）、糖尿病（41% vs. 30%）、肥胖（12% vs. 9%）、低 HDL-C（55% vs. 42%）和吸烟（50% vs. 33%）等危险因素的比例更高。与non-VHR CAD相比，VHR患者多支病变（47% vs. 36%）和闭塞性病变（36% vs. 13%）比例更高（见表 2）。

表 2：ASCVD患者分层基线特征

（点击查看大图）

首次证实：

与 non-VHR 相比，VHR-ASCVD 患者再发 CVEs 事件风险较高

三组中 VHR-1 组患者再发 CVEs 事件率最高（主要终点 8%），其次是 VHR-2 组（主要终点 6%），non-VHR 组最低（主要终点 3%）。与 non-VHR ASCVD 相比，VHR-1 和 VHR-2 患者主要终点（心血管死亡，非致命性心肌梗死和中风）校正风险比分别为 2.58（1.61～4.14）和 2.23（1.55～3.20）（见表 3）。

表 3：VHR 对 ASCVD 患者预后的预测价值

（点击查看大图）

再次发现：

我国仅 13%的 VHR 患者 LDL-C 达标，亟待改善

研究显示，仅 13% 的 VHR 患者 LDL-C 达标（< 1.4 mmol/L），亟待改善。由于 VHR-ASCVD 人群的高患病率和低控制率，改善这一人群降脂治疗势在必行。研究中仅 3%的 VHR 患者和 2% 的 non-VHR 患者接受高强度他汀治疗。尽管患者数量较少，但高强度他汀治疗患者 LDL-C 达标率为 VHR 20%、non-VHR 53%，显著高于中等强度他汀治疗患者（VHR 14%、non-VHR 31%）和低强度他汀治疗患者（VHR 5%、non-VHR 13%），见表 4。

表 4：不同分层 ASCVD 患者他汀治疗情况
和 LDL-C 达标率

中国 ACS 人群有小样本量研究支持高强度他汀改善预后。我们的研究虽然样本量较小,也证实高强度他汀与更好的 LDL-C 达标相关。

李建军教授呼吁，临床应改进 ASCVD 患者危险分层管理，拒绝一刀切。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容审核：果蔬
项目审核：孔宇森