蛋白尿和血尿的诊断及鉴别要点

蛋白尿和（或）血尿是肾炎最常见的表现，也是很多肾脏病或者泌尿系疾病的主要表现，那么如何准确对尿常规检查结果进行判读呢？出现了蛋白尿以及血尿需要接下来做哪些方面的检查来确定引起蛋白尿以及血尿的性质呢，下面我们一起学习，蛋白尿以及血尿的诊断以及鉴别要点。

蛋白尿

通过尿液试纸或 SSA 测试检测蛋白阳性后，应该进行定量分析。NKF-KDOQI 建议对随机尿进行尿蛋白-肌酐比值测量以量化蛋白尿（表 1）。这个比值与每日蛋白排泄量相关。

例如，尿蛋白-肌酐比 200 mg/g 的比值表示大约等于每 1.73 平方米体表面积排出 2 g 蛋白质/天。小于 200 mg/g 的比值被认为是正常的。肾病范围蛋白尿定义为尿蛋白-肌酐比值大于 3500 mg/g，如果是由白蛋白组成，则可能是肾小球疾病损伤。尿蛋白-肌酐比值低于 200 mg/g 可能提示肾小管间质疾病或肾小球疾病。确诊蛋白尿需要在不同日期收集至少两个样本。

蛋白尿中最常见的成分是白蛋白，但也可能存在其他蛋白质，比如肾源性低分子量蛋白、单克隆免疫球蛋白和轻链、肌红蛋白和血红蛋白。如果发现单克隆免疫球蛋白，有必要使用尿免疫固相电泳进一步明确单克隆免疫球蛋白种类。

低分子量蛋白尿在肾小管间质疾病中更为常见，而以白蛋白尿为主的蛋白尿则更倾向于肾小球疾病。美国糖尿病协会（ADA）建议，在 1 型糖尿病确诊 5 年的患者以及在 2 型糖尿病确诊时开始就需要监测尿白蛋白-肌酐比值。ADA 将微量白蛋白尿定义为尿白蛋白-肌酐比值为 30 至 300 mg/g；诊断需要在 6 个月内获得三个随机样本中两个样本的尿白蛋白-肌酐比值升高。

具有肾脏疾病风险增加的患者，特别是那些患有糖尿病或高血压的患者，应该进行蛋白尿筛查。尿蛋白定量对于评估预后和心血管风险以及跟踪治疗反应非常重要。例如，有微量白蛋白尿的糖尿病患者存在疾病进展和心血管疾病的风险增加。在具有蛋白尿性肾病或糖尿病微量白蛋白尿的患者中使用 ACE 抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂可以延缓肾病的进展，因此，早期检测白蛋白-肌酐比具有重要的意义。

一过性蛋白尿很常见，与发热性疾病或剧烈运动有关。直立性蛋白尿是指蛋白尿在白天增加，在夜间患者卧床时减少，通常发生在 30 岁以下的年轻患者，在青少年中更为常见，可以通过分别收集卧、立位尿液来评估。

血尿

血尿有可能是一种危及生命的病症，因此应该进行仔细的临床评估（图 1）。超过 3 个红细胞/高倍视野构成镜下血尿，每 1L 尿液中存在 1 ml  的血液可以引起肉眼血尿。

引起血尿最常见的原因是肾结石和泌尿系统感染。在老年患者或有风险的人群出现单次血尿时，应该对上下尿路进行全面评估。在低风险患者中，年龄小于 40 岁的患者，应该进行重复尿液分析以确定血尿。肉眼血尿比显微镜下血尿更常与恶性肿瘤相关。尿液呈红色更常见于泌尿系统出血，而呈棕色或茶色的尿液更常见于肾小球肾炎。

图：血尿的临床评估流程图

出现血尿后应该进行尿红细胞形态学检查，并明确是否同时存在红细胞管型。在尿液显微镜下观察到形态正常的红细胞通常与尿路引起的血尿相关，而发生畸形的红细胞或棘红细胞则通常与肾源性血尿相关，通常是肾小球起源。

在具有高风险因素的患者中，出现肉眼血尿应警惕泌尿生殖道恶性肿瘤和血管炎可能。应该积极寻找泌尿系恶性肿瘤的风险因素或全身性血管炎的其他脏器受累的特征。

膀胱癌的风险因素包括吸烟、男性和年龄超过 40 岁。在这种情况下发现均一性血尿应进行膀胱镜检和上尿路影像学检查。相反，发现棘红细胞、红细胞管型和蛋白尿应及时就医，必要时行肾活检。

泌尿生殖道影像学在血尿评估中非常重要，可以帮助诊断以及鉴别诊断。评估上尿路的影像学检查方式需要结合患者的风险因素和 eGFR（表 2）。CT 尿路造影（CTU）是肾功能正常的高危患者的首选测试。当 eGFR 为 30-60 mL/min/1.73m² 范围内时，MR 尿路造影（MRU）可能会有所帮助。

对于没有泌尿生殖道恶性肿瘤风险因素的 40 岁以下患者，应进行超声检查。当怀疑有肾结石时，应进行普通 CT 检查。静脉尿路造影（IVP）对泌尿系统肿瘤或结石的敏感性较低，不再推荐使用。

对于上尿路评估结果为阴性的血尿患者，通常通过膀胱镜来观察下尿路，以评估输尿管、膀胱或尿道的原因。细胞学检查也可用于检测异型性肿瘤细胞来辅助判断是否存在恶性肿瘤。对于初步阴性评估的均一性血尿患者，泌尿生殖道随访间隔应由风险因素决定，对于那些存在泌尿生殖道恶性肿瘤的高风险患者，需要更积极的监测。

目前尚未确定最佳随访间隔时间。美国泌尿科协会推荐的方案如图 1 所示。在患有出血倾向或正在服用抗凝药物的患者中出现血尿同样也需要进行评估肿瘤等可能，并且在排除其他原因之前不应将其归因于凝血障碍。

影像学检查

泌尿系疾病的评估通常需要对肾脏和泌尿道进行影像学检查。肾脏超声是安全、对肾功能无要求、非侵入性且相对廉价的检查方法。由于它不需要造影剂，因此超声不会使患者出现造影剂相关性肾病。这通常是评估上尿路结构的首选检查。超声可以用于诊断尿路梗阻、囊肿和肿块病变，以及评估肾脏大小和皮质厚度。经验丰富的技术人员可以使用多普勒超声检测肾动脉狭窄。

与超声相比，增强 CT 对肾脏肿块或囊肿有更好的分辨率；然而，造影剂对 eGFR<60 mL/min/1.73m² 的患者有害。对于 eGFR>60 mL/min/1.73m² 的膀胱癌高危患者出现尿血首选 CT 尿路造影检查。CT 对于确定肾结石的识别比普通超声更准确，尤其是对普通超声检查存在一定技术困难的患者，比如肥胖患者。

尽管 CT 可以提供更高分辨率以检测肾结石，但不含尿酸的肾结石也可以使用肾盂输尿管和膀胱（KUB）平片来确定。肾脏 MRI 可以准确地识别肿块和囊肿。钆增强可以用于确定肿块是否具有恶性特征。MR 血管造影通常使用钆，对于肾动脉狭窄的诊断非常有用。

然而，钆会造成 CKD4 期和 5 期、急性肾损伤以及接受肾脏和肝脏移植后患者发生肾源性全身纤维化的风险增加，并应避免在这些人群中使用。双肾 ECT 扫描是测定 GFR 和肾脏血浆流量的金标准。这个检查在评估移植肾的肾脏血浆流量和功能、评估肾血管性疾病、肾切除术前评估肾功能以及评估可能存在尿路梗阻的患者的肾积水对肾功能的影响方面非常有用。

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策划 | 静姝

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参考文献：

The American College of Physicians (ACP) Medical Knowledge Self-Assessment Program (MKSAP) 16th， Volume：nephrology，chapter：Measurement of Albumin and Protein Excretion and Clinical Evaluation of Hematuria and Imaging Studies