案例经过：
早班检测血常规时发现一例冷凝集结果，结果如下图一：
图一：孵育前结果
红细胞计数与血红蛋白比例严重偏离1:30，红细胞计数（2.87×1012 g/L）明显减少（参考范围：4.2-5.7×1012 g/L），HCT（27.1%）明显减低（参考范围：36%-46%），MCV：94.4fl（82-100）在正常参考范围内，而MCH: 45.6pg（27-34）,MCHC:483g/L（316-354）均明显高于参考范围上限，结果明显相互矛盾。再看标本无明显异常（未见管壁上有明显凝集颗粒）。
查看患者红细胞直方图，明显有一群大细胞群（如下图二：孵育前红细胞直方图），
图二：孵育前红细胞直方图
解决：
更加确定了有红细胞凝集干扰，取少量标本推片镜下观察，再将标本放入37℃温箱孵育，镜下涂片如下图三：红细胞瑞吉染色，可明显见到聚集成团的红细胞。
图三：红细胞瑞吉染色
孵育后标本混匀立即上机检测，结果如下图四：孵育后结果
图四：孵育后结果
可见结果均恢复正常，红细胞与血红蛋白比例正常，MCV：84fl（82-100）, MCH:28.1pg （27-34），MCHC:335g/l（316-354）均恢复正常，红细胞直方图翘尾部分消失，证实了怀疑，即为红细胞凝集导致红细胞相关结果异常。
图五：孵育后红细胞直方图
查询患者病历：男，9岁5月，初步诊断：肺炎支原体肺炎，EB病毒抗体定量：EB病毒衣壳抗原IgM抗体 79.10U/ml，EB病毒衣壳抗原IgG抗体 156.00U/ml，EB病毒核心抗原IgG抗体 >600.00U/ml。提示EB病毒感染。因此病人可能为支原体合并EB病毒感染导致冷凝集素产生，使红细胞凝集。经过温浴后结果恢复正常。
【 知 识 回 顾 】
红细胞与血红蛋白数量间有大致比例关系：1:30，一般遵循此比例，若比例异常应注意查找原因，关注HCT、MCV MCHC MCH结果，综合判断，最快捷方法是看一下仪器散点图是否异常。
冷凝集素病发病机制
冷凝激素是一种IgM型自身抗体，多数针对红细胞表面的i抗原和I抗原，少数针对Pr抗原。出生后i抗原慢慢转换为I抗原，因此成人红细胞上都是I抗原，而无i抗原。支原体肺炎感染相关的冷凝激素具有抗I特异性，传染性单核细胞增多症相关的冷凝激素具有抗i特异性。
冷凝激素病可导致红细胞的破坏，发生的机制为IgM抗体有固定补体的能力，其有两个C1q的结合位点，在低温时可与红细胞膜上的抗原相结合，发生冷凝集，但此凝集是可逆的，温度恢复37℃时，凝集的红细胞与冷凝激素分离，红细胞也再次分开，细胞表面保留了C3片段，后者能结合C1与免疫球蛋白重链Fc段，经过经典的补体活化途径，引起红细胞溶血发生，但该过程发生的强度依赖于红细胞表面冷凝激素的数量、以及激活补体途径的能力。因此并非所有体内有冷凝激素的患者均发生明显血管内溶血。
临床表现
高亲和力冷凝激素遇冷可使红细胞在毛细管循环中大量凝集，手足发绀，发生血管内溶血，出现血红蛋白尿，此种冷凝集抗体可见于支原体感染、肺炎链球菌感染、继发于病毒（EBV）感染、肝脏疾病、淋巴系统肿瘤、经常输血等患者。
实验室检查
本科室血常规检测仪器为希森美康XN3000系列，采用鞘流阻抗法检测红细胞，当存在冷凝集现象时，RBC凝集，凝集的红细胞团被误认为成一个红细胞，导致MCV增高，RBC计数减低，HCT减低，由于红细胞本身为双凹圆盘状，若红细胞聚集成团，则其较单独红细胞体积之和小，再与减少的红细胞个数相乘积，得到最终HCT明显减小。由于血红蛋白为溶血后检测，故其不受影响，但由于RBC计数假性减低，故与其相关的MCH、MCHC结果受影响严重。
总结
血常规检测是实验室最基本的检测项目，如果遇到红细胞参数异常，相互矛盾，一定要引起注意，查找原因。冷凝集标本常容易被忽视，冬季天气较冷、夏季实验室空调打开均容易出现冷凝集现象，在审核血常规报告中，应注意检验结果之间相互关系、仪器散点图及报警信息，重视血液图片镜检，以保证检验质量。
文章作者：袁孟伟 承德医学院附属医院
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