前言：
乙型病毒性肝炎简称为乙肝，是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）感染引起的，是全球性的健康问题。作为一种传染性疾病，其传播途径主要为血液传播、性传播及母婴传播。作为世界上HBV感染负担最重的国家，我国将是全球实现2030年消除乙肝目标的主要贡献者[1]。不及时治疗乙肝，有可能造成患者慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌，因此及时发现和治疗乙肝尤为重要。
目前诊断乙肝的实验室检查主要为外周血HBV血清学标志物，即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体(HBeAb)及乙肝核心抗体（HBcAb），俗称乙肝两对半。这五项可反映机体是否感染乙肝病毒及乙肝病毒在机体内的复制情况，其中HBsAg阳性表明HBV感染，而HbsAb阳性表明机体对HBV有免疫力，常见于HBV感染或者接种HBV疫苗者[2]。
案例经过
患者，男，33岁，肝炎复查来门诊就诊，乙肝五项结果如图1所示，该患者乙肝表面抗原与表面抗体同时阳性，标本复查仍和原结果一致。与我们平时所见的外周血HbsAg和HbsAb不同时存在情况不一样。
图1
查看患者其他检查结果，我们发现该患者的肝功能同时出现了异常，如图2所示。
案例分析
查阅相关文献，我们发现关于乙型肝炎表面抗原和表面抗体同时阳性患者相关方面已有所报道，杨奎真在568例乙肝患者中用酶联免疫吸附实验方法和电化学发光免疫实验方法中发现HBsAg/HBsAb双阳性检出率分别为3.69%和5.81%[3]，刘克敏的研究发现在2014-2016年广州地区HBsAg/HBsAb双阳性总体流行率为4.18%[4]，刘勇等人发现对HBsAg/HBsAb同时阳性的患者进行平均13.5个月的随访，53例患者中仍有36例HBsAg 和抗‐HBs 仍同时为阳性[2]。相关研究还指出当两者同时出现阳性时与肝纤维化、肝硬化及肝细胞癌密切相关[2, 4]。
两者同时出现阳性的主要原因归为以下：
（1）HBsAb仅能中和血液中的病毒或者部分HBsAg，但是不能清除肝细胞内的病毒，并且肝细胞还在不断释放病毒和HBsAg；
（2）机体被另外一HBV病毒株重复感染；
（3）乙肝表面抗体形成初期，体内的乙肝病毒没有完全清除；
（4）乙肝患者曾注射过高效价的乙肝免疫球蛋白；
（5）S区基因尤其是“α”决定簇及其周围区域的高氨基酸突变；
（6）HBsAb检测假阳性等。目前普遍认为病毒变异是产生HBsAg/HBsAb双阳性的主要原因[2-5]。
刘可敏的研究还发现双阳性患者以男性为主，且机体以低浓度HBsAb10.00~100.00mIU/ml为主，本文中的患者为男性且HBsAb为73.12mIU/ml，这可能提示慢性乙肝患者在长期感染期间形成的HBsAb导致了HBV选择免疫逃逸突变，并且由于S基因的突变，导致HBsAg和HBsAb亲和性较差，最终HBV感染患者中出现的HBsAb对机体并没有保护作用[4]。
总结
综上所述，HBsAg/HBsAb双阳性模式并不是意味着HBV的清除或者患者处于恢复状态，我们要进一步通过PCR方法检测患者机体的HBV-DNA含量，并对患者进行随访，及时观察其疾病变化以保证患者的生命健康。
参考文献：
[1] 刘珏 and 刘民. 我国实现WHO 2030消除乙型肝炎目标的进展与挑战[J]. 中华流行病学杂志, 2019, 40(6): 605-609.
[2] 刘勇, 周锦勇, 潘金顺, et al. 乙型肝炎表面抗原和表面抗体同时阳性患者随访分析[J]. 检验医学与临床, 2014(21): 2968-2970,2973.
[3] 杨奎真. 两种方法检测乙肝患者血清HBVs、HBVe系统抗原抗体同时阳性结果分析[J]. 国际检验医学杂志, 2011, 32(02): 179-180.
[4] 刘克敏. 乙肝表面抗原和表面抗体双阳性的流行率及突变分析. 2018, 广州医科大学.
[5] 丁锋, 于红刚, 李艳霞, et al. 乙型肝炎病毒表面抗原和表面抗体双阳性者S蛋白序列分析[J]. 中华临床感染病杂志, 2015, 8(06): 533-537.
文章作者：胡婉雪、万园园 河南省滑县人民医院
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