百日咳是由百日咳鲍特菌（Bordetella pertussis,Bp）引起的急性呼吸道传染病，表现为长期反复剧烈地咳嗽。随着百日咳白喉破伤风联合疫苗接种率的提高，百日咳发病率明显下降。然而，近年来，在一些高疫苗覆盖率的国家，百日咳发病率在保持多年低水平后再次呈上升趋势，部分地区甚至出现暴发疫情，国际上称之为“百日咳再现”。
案例经过
2023.08.17日，我和同事检出首例（共检测约90例样本）Bp DNA阳性（图1a），我们立即进行了复检，仍为阳性(图1b)。
图1a Bp DNA初检结果
图1b Bp DNA复检结果
报告审核几天以后，我们对该患儿病例进行了回顾。患儿，男，1岁。入院前2周，患儿无明显诱因出现咳嗽，夜间明显，外院口服药物治疗后（具体不详）无明显缓解。
2023.08.15 患儿为求进一步诊治于我院儿科门诊就诊。患儿无发热，双肺呼吸音粗，可闻及粗湿啰音，其余无特殊。我院门诊血常规:WBC 7.29×10^9/L、Neu 1.82×10^9/L、Neu% 25.00 %、LYM% 61.00 %、RBC 4.74×10^12/L、HGB 121 g/L、PLT 242×10^9/L。hs-CRP：<0.20mg/L。DR检查:支气管肺炎征象(右肺为著)。门诊以“支气管肺炎”收入儿科住院。入院当天完善降钙素原:0.06ng/ml；白介素-6：<1.5pg/ml；六项呼吸道病原体（甲流、乙流、人鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和肺炎支原体）核酸：阴性。暂予以炎琥宁抗病毒、雾化等对症治疗。
2023.08.17 患儿咳嗽较前仍无好转。上级医师查房考虑该患儿咳嗽时间长，夜间为主，需警惕百日咳，完善Bp DNA检测，结果回示阳性，立即予以阿奇霉素抗感染治疗。
2023.08.19 患儿口服阿奇霉素第3天，咳嗽较前好转，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。准予出院，嘱院外继续口服阿奇霉素抗感染2天，门诊随访。
案例讨论
患儿吸入含有Bp的气溶胶后，Bp可吸附在呼吸道上皮细胞并在细胞内进行增殖，潜伏一段时间（一般7-14天）开始发病，典型的百日咳分为3个临床阶段：卡他期、痉挛期、恢复期，整个病程长达6-12周，有的病例病程甚至更久。
依据《中国儿童百日咳诊断及治疗建议》[1]中的诊断标准，该患儿属于4月龄～9岁人群，满足：无热、低热，阵发性咳嗽≥7 d，非脓性鼻炎加上鸡鸣样回声、咳嗽后呕吐、呼吸暂停、抽搐、肺炎、症状夜间加重、密切接触长期无热咳嗽的患者(多为家庭成员)中1项即可临床诊断；在临床诊断基础上，实验室检查有以下之一即可确诊：
①PCR检出百日咳鲍特菌核酸；
②培养检出百日咳鲍特菌；
③免疫接种超过1年后单次ELISA检测PT-IgG滴度出现明显升高(>80～100U/ml);
④发病初期与恢复期双份血清PT-IgG滴度出现显著升高(>2～4倍)。
该患儿百日咳诊断明确，首选大环内酯类抗生素。其中，阿奇霉素推荐5～10 mg/(kg·d)，1次顿服，总量30mg/kg，3～5 d为1个疗程，大多数患儿1个疗程即可。本病例患儿住院前2天，未使用大环内酯类抗生素，咳嗽症状及肺部体征较入院时无好转，使用阿奇霉素3天时，咳嗽较前好转，肺部体征减轻，嘱出院后继续服用阿奇霉素2天。
该患儿咳嗽长达2周余，呈阵发性、夜间为主，外院治疗无明显好转，于我院住院前2天仍无好转。由于多种因素的影响，我国百日咳报告发病率低，临床医生在日常诊疗活动中对百日咳的敏感性和警惕性不足，非常容易造成本病的失诊失治。本案例诊疗关键在于临床医生对于百日咳的防治意识及警惕性，积极寻找实验室确诊依据，帮助患儿快速明确病原体——百日咳鲍特菌，针对性地使用有效抗生素治疗后，该患儿迅速好转。
案例拓展
其实，国外“百日咳再现”由来已久，中国也有“百日咳再现”的报道。 图2 001-2019年中国、美国、日本和印度百日咳报告发病率[2]
图3 2004-2019年中国部分省份百日咳报告发病率[2]
为什么我国会出现“百日咳再现”的现象呢？主要有5个方面的因素[2]：
（1）我国进入疫苗时代后，随着抗体水平衰减，百日咳易感人群正在逐步累积；
（2）我国百日咳病例中，成人已经成为新的高发人群，是婴幼儿病例的重要传染源；
（3）实验室检测技术尤其是更敏感的PCR技术检测百日咳鲍特菌核酸使得该病原体的检出率提高；
（4）近年来，中国的疾病预防控制机构与医院加强了百日咳监测、专题研究等工作，促进了百日咳病例的发现和报告；
（5）我国于2013年已完全使用无细胞百白破联合疫苗（DTaP），相对于全细胞百白破联合疫苗（DTwP）和自然感染，DTaP预防感染和减少后续传播的能力相对较弱，但是DTaP不良反应发生风险远远低于DTwP。
实际上，我国百日咳发病率有可能被严重低估，可能与成人/青少年症状不典型、不就诊，百日咳病例实验室诊断比例低，医生对百日咳的诊断意识不足，缺乏主动监测等多种因素有关。
总结
为什么百日咳在我国容易失诊失治？百日咳报告发病在中国长期处于低水平流行，且临床症状典型病例减少，导致目前临床医生对百日咳的认知与防治意识不足。除加强实验室检测能力外，临床医生也应同时加强对百日咳诊治的培训，充分认识到我国已经存在与国外一致的“百日咳再现”现象，在临床诊疗活动中提升对百日咳的防治意识与警惕性。
作者 ：四川省广元市中心医院检验科 王蓉
编辑：月下
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