现代医学检验飞速发展，一方面检验新技术不断涌现，检验项目大量增加，给临床提供了更多更有价值的信息，另一方面检验方法的自动化不仅使检验速度极大提高，还使检验质量得到突飞猛进的改善，给临床诊治带来了极大的便利。我国检验医学经过几十年的发展，已建立大量的医学检验实验室，不仅存在于各级医疗机构中，还成立了许多第三方独立医学检验实验室，实验室管理向现代化、正规化、专业化发展，建立了完整的管理制度和“检验标准”，保证检验质量的逐步提高。大量专业人员进入医学检验实验室从业，绝大多数检验人员都经过了良好的专业培训，素质得到很大提高，许多人都有学士、硕士甚至是博士学位，从业人员学科专业来源也不再仅仅是医学检验专业，许多其他专业人员跨专业进入医学检验领域从事相关医、教、研工作。但医学检验的发展也面临着重大的任务和挑战，因为这种发展是不平衡的，地区发展差异大，各级医疗单位无论软件、硬件的匹配也不均衡，高素质人才多集中于较发达地区和三级及以上大型医疗单位。
血细胞形态学检验是医学检验中最基本、最简便实用的检查方法，是血液学检验的重要项目，是大多数血液疾病的诊断基础，血细胞形态学的技能高低往往能评价检验人员的专业素质，我国老一辈检验医学家都具有很高的形态学造诣。检验技术的飞速发展使自动化成为发展趋势，快节奏的临床工作也要求检验项目的快速化，然而，血细胞形态学检验有其自身特点，整个检验过程几乎都是手工方式，即使自动涂片机、自动染片机等设备的应用，也只是部分减轻检验人员的工作强度，血细胞形态学人工智能刚刚起步，迄今仍然没有一类设备能完全代替人工镜检进行形态学检查，因此，血细胞形态学检验的核心镜检工作并没有实质改变，这似乎跟不上医学检验自动化发展趋势和快速检验的临床需求。另一方面，血细胞形态检验对检验人员的要求很高，没有经过专业训练和实践锻炼恐难以胜任，而形态学检验项目收费却很低，检验手段很“原始”，检验过程很“枯燥”，出具报告的时间很长，甚至有人说一看显微镜就头晕头疼，不愿意从事血细胞形态学检验工作，加之一些单位不太重视血细胞形态学检验，造成许多单位血细胞形态学检验人才培养滞后、人才匮乏。我国著名检验医学家丛玉隆教授在许多场合都强调过形态学检验的重要性，称“形态学是实验血液学技术之母，细胞形态学变化有重要意义，是许多疾病诊断处理的起点，必须要强化形态学重要性的认识，深刻认识培训形态学技能的迫切性，提高形态学诊断水平。”由此既能看出血细胞形态学检验的重要性，也能看出血细胞形态学检验人才培养的紧迫性，甚至有检验前辈们担忧“形态学检验后继无人”，这也是形态学发展面临的不可回避的窘境。
图源 @大庆油田总医院 腾讯网
血细胞形态学检验发展同样不均衡。血液病诊断早已进入MICM综合诊断时代，除了形态学诊断基础外，免疫学、遗传学、分子生物学设备与技能同样重要，大型医院往往同时拥有先进的仪器设备和多种检测方法，相辅相成也能促进形态学的发展，因此高素质血细胞形态学检验人才多集中于此，形成良性循环，有利于血细胞形态学检验人才培养，而基层医院不仅满足这些硬件条件较困难，还通常无专业血细胞形态学检验人员，人才匮乏的矛盾十分突出。笔者曾到基层医院代职，发现一个乡镇中心卫生院全部检验人员也就2-3人，有的甚至只有1人，有时还身兼检验、超声、药房、收费等数职，甚至连一台像样点的显微镜都没有，这种情况自然无暇顾及基本的形态学检验了。区、县二级医院和部分三级医院的情况要好很多，硬件条件较好，检验人员总数在20-30人或更多，多有1-2人曾到上级医院专业进修过血细胞形态学，但由于在岗位工作中缺少实践而水平有限，血常规低复检率和高漏诊率就是一个体现，这给医疗和患者安全带来很大隐患。因此，加强血细胞形态学检验人才培养既必要又迫切，特别是欠发达地区和部分县乡级医院，更需培养血细胞形态学检验人才，以加强基层医疗单位的检验质量和技术能力。
然而，如何进行基层医院血细胞形态检验人才培养却是个难题！笔者作为从事血细胞形态检验的专业人员，也作为重庆市血液内科医疗质量控制中心实验诊断学组委员，结合近年来的工作经验和到基层医院代职、调研经历，对如何进行基层医院血细胞形态检验人才培养进行了思考，认为基层医院血细胞形态检验人才培养应克服制约基层医院血细胞形态学检验发展的弊端，采用“多级联动”的培养模式，实行长效持续的人才培养。
分析制约基层医院血细胞形态学检验发展的弊端，笔者认为存在以下几个方面：一，血细胞形态学检验作为最具技术含量的检验技术之一，费时费力，项目收费却很低，甚至血常规形态学复检是免费的，完全体现不出劳动价值，因此难免使开展血细胞形态学检验的单位及个人积极性不高。二，各级质量控制中心、临检中心对基层医院形态学检验的帮扶不足，多停留于定期质控品发放，而对人才培养无实质帮助。三，区县二、三级医院检验科开展骨髓穿刺检查意愿高，个人学习形态学积极性强，但医院开展骨髓穿刺检查率低，使血细胞形态学检验人员鲜有实践锻炼机会，不利于人才培养。四，血常规形态学复检率低，漏诊率高，往往不能及时发现严重血液系统疾病患者，进一步使骨髓穿刺检查率降低。五，检验科无专门从事血细胞形态学检验人员，偶有骨髓涂片检查往往需检验人员抽取业余时间完成，效率与积极性均受影响。针对这些问题，要加强血细胞形态学检验人才培养，就需创造一个有利于人才培养的大环境，我们认为从上至下、不同层面都有待改进。
首先，在政策层面我们认为可适当提高血细胞形态学检验的收费标准，适当增加形态学检验收费项目，如血常规形态学复检就可纳入收费项目，提高骨髓穿刺细胞形态学检查收费标准，这既是对知识的尊重，也是劳动价值的体现，从而在大环境上形成对形态学重要性的认可，增强医疗机构投入血细胞形态学检验的积极性。
其次，临检中心、质控中心在血细胞形态学人才培养方面可发挥更积极主动的作用，而不仅仅是停留于质控品发放和工作督查，比如可由临检中心、质控中心邀请相关专家，组织现场或网络教学活动，在这方面民间QQ群、微信群已经走在了前面，有很多相关活动。重庆市血液内科医疗质量控制中心于2013年成立，在血细胞形态学检验人才培养方面做了许多有益的尝试，除发放血细胞形态学专项指控品外，还定期开展现场读片会、专题学习班等，可现场解读基层医院所遇到的疑难病例，同时安排专家讲座、疑难病例分享、形态学知识竞赛等丰富内容，通过这些活动调动了大家学习血细胞形态学的热情，增强了同行间的交流，营造了形态学人才培养的氛围，值得借鉴。
基层医院骨髓穿刺检查率低是制约血细胞形态学检验人才培养的一个重要问题。按骨髓穿刺适应症，不明原因血常规异常、贫血、出血、发热、肝脾淋巴结肿大等均应进行骨髓穿刺检查，若严格按此进行，基层二、三级医院骨髓穿刺量必然不低，而现实是基层医院却鲜有骨髓穿刺检查者，原因在于基层医院通常无血液病专科，临床对于筛查血液病的意识不强，临床医师疏于骨髓穿刺术操作，还认为即使筛查出血液病也无力开展相应治疗，因此当疑及血液病时往往建议患者去上级医院诊疗而不愿自己动手。这样的弊端就是不能及时筛查出某些严重的血液病而延误治疗，对于进行治疗却无骨髓穿刺检查的患者，治疗可能也是盲目的，同时使检验人员失去实践锻炼机会，对人才培养极为不利，我们认为这是制约基层医院血细胞形态学检验人才培养的一个关键因素。因此，从医院层面，临床应加强筛查血液病的意识，医院制定相应的政策，健全科室建设，认真履行会诊制度，鼓励积极开展骨髓穿刺检查，这样既能提高基层医院诊疗水平，也能使血细胞形态学检验人员有用武之地，对人才培养的促进作用极大。
基层医院检验科作为血细胞形态学检验的执行科室，在人才培养中应发挥主导作用，出大力气。针对基层医院骨髓穿刺检查率低的现状，检验科对上和对临床科室应积极宣传开展骨髓穿刺检查的重要性，发现明显异常血常规结果疑及血液病时多与临床沟通，主动推荐进行骨髓穿刺检查，在临床诊疗工作中发挥更主动更积极的作用，让临床意识到骨髓穿刺检查可以帮助临床发现问题、解决问题。在科室内部，应增强血细胞形态学检验，提高血常规检验质量，制定适合本科室的血常规形态学复检规则并认真履行，在岗位设置和待遇上适当倾斜于形态学检验，在科室内营造出积极的血细胞形态学学习氛围。科室要发现及筛选血细胞形态学人才苗子，为其提供岗位锻炼机会和外出学习机会，并可选送至上级医院进修，实行重点培养。
最后，作为血细胞形态学检验人才培养主体，血细胞形态学从业人员在培养体系中应发挥积极主动的作用，依据基层医院的实际情况，骨髓穿刺检查率低，可以血常规形态学复检为突破口，认真做好形态学复检工作，提高复检率，降低漏诊率，主动与临床沟通，逐步提高骨髓穿刺检查率。要做好这些工作，加强学习是必须的，首先在学习内容上，形态学检验人员往往仅注重细胞形态学本身的学习，而忽略临床及相关学科知识学习，这样使自身知识结构存在明显短板，不仅使其在与临床沟通过程中的针对性和说服力不足，且对形态学案例的理解和把握亦存在缺陷，在观察细胞形态时考虑不周全，常常以偏概全，甚至得出错误结论，使自己在与临床对话中处于弱势。因此，形态学检验人员加强自身学习，不仅是在细胞形态学专业知识上，还应在临床及相关学科知识上下一番功夫。其次，学习方法和途径上，可以寻找适合自身的学习方法，结合临床病例，学习细胞形态学变化，并注重与相关疾病形态学变化的鉴别，往往能有较高的学习兴趣，理解也能更深入。信息化时代学习途径很多，可学到的知识也很广，看书是需要的，利用好相关微信群、QQ群也很有帮助，另外，积极参加质控会、读片会、专题讲座等，也会有很大的收获。
总之，在医学检验技术飞速发展的今天，细胞形态学检验仍然具有非常重要的作用，正如从玉隆教授所言：在形态学工作中应倡导“重实践、重技能、重理论的形态学工匠精神”，认真对待每一张血涂片、骨髓片，做好质量控制。基层医院血细胞形态学检验人才匮乏，要想提高形态学检验水平非一日之功，只有从各方面营造有利的人才培养环境，认真做好人才培养，才能提高相应的诊疗水平。
作者：
重庆医科大学附属第一医院血液内科
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