备用胰岛素被冷冻、报废谁之过？

本该冷藏储存的胰岛素，却放入了冰箱被冷冻，直接导致一批备用胰岛素报废，责任怪谁？

案例

2019年8月10日(周六)，我科治疗室冰箱因故障维修，护士长(每周六检查备用药)将备用药安置在治疗车上，胰岛素放在冷藏盒内，温湿度适宜。并向A班护士交接备用药品暂时放置情况，嘱其向P班护士进行交接。

可在交接班时，A班护士却未与P班护士告知冷藏盒内药物，P班护士在交班本上只签字，但没有查看备用药。10日下午，冰箱检修后送回，当班护士将备用药放入冰箱内，未清点药物，并将胰岛素放入冷冻室冷藏。

N 班护士接班后也发现药品缺失，11-13日接班者均未发现问题，14日（每周三管理员检查)冰箱专管人清点药物，发现备用药数量不对，最终查出胰岛素在冷冻室内，已被冷冻！

（被冻结的胰岛素）

点评

这批被冷冻的胰岛素为精蛋白锌胰岛素注射液（30R），为含有鱼精蛋白与氯化锌的胰岛素的无菌混悬液。辅料为硫酸鱼精蛋白、甘油、苯酚、磷酸氢二钠、氯化锌。储藏条件明确要求：密闭，在冷处（2-10°C）保存，避免冰冻。

尚未使用的胰岛素产品储存时的推荐温度是2～8℃，正在使用的胰岛素产品应在室温下（不超过25／30℃）保存。在储存的任何时候都应避免被冷冻。因此在冰箱中储存时应注意冰箱的实际温度情况，同时避免放置在冰箱的后部及冷冻室。冷冻过的胰岛素绝对禁止继续使用。

这是每一个使用胰岛素的科室护士，都必须掌握的相关药物知识。并严格执行之储存要求，以确保患者用药安全。

但在上述案例中，这批本该被冷藏储存的胰岛素，由于种种原因被冷冻，这批价格不菲的胰岛素算是报废了！由此给科室正常的医疗护理工作带来被动，更给科室和病人带来不必要的经济损失，这其中的缘由，值得各级护理人员深刻反省。

分析

这起药物管理不善造成的护理不良事件，有护士身上存在的原因，亦有管理层面的因素。

护士因素

1、护士责任心不强案例暴露出科室各班护士都存在责任心不强、工作态度不严谨的缺陷和不足。这也是护士出错的主要原因。护士长都已经向A班护士交接备用药品的暂存情况，并嘱其向P班护士交接。但其却未做到护士长的嘱咐。P班护士只签字，不查看备用药。N 班护士发现药品缺失，但不汇报。11-13日的接班者均未发现。

在整个护理不良事件各个环节，都有护士存在不足。这件事，已经不是一个班、一个人的事情了，而是几个班，多名护士的共同缺陷和不足。

2、核心制度执行不力《交接班制度》、《备用药管理制度》、《查对制度》等核心制度执行不到位。涉事护士没有真正落实这些核心制度，落实制度流于形式。

3、护士缺乏药品管理相关知识案例中出现的护士将胰岛素放入冷冻室的失误，就说明科室护士有缺乏药品管理相关知识的情况存在。

4、查对不严在冰箱放置备用药时各班护理人员都没有认真进行查对；胰岛素缺失却不追查。更有连续几天的药物缺失，护士都未发现究竟是怎么回事。

管理因素

1、药品相关知识培训不到位胰岛素放入冷冻室，暴露出科室护士在药品的储存知识上存在认知误区。

2、护理人力不足护理工作繁忙琐碎，，护理人员配备不足。交班提前十分钟匆忙交接，交接班不认真不到位。

3、核心制度执行不严护士长监督不到位，没有严格落实《交接班制度》、《查对制度》等护理核心制度。

4、警示教育不够胰岛素属于高危药品，护士长将其放在冷藏盒后，也只是做了口头交班，没放置“高危药物”标识，以引起各班护士的警惕和注意，有效避免放错地方的失误。

整改

1、加强相关培训护理管理层面做好护理相关核心制度、备用药管理规定、操作流程培训及相关药学知识的培训。补足短板，亡羊补牢。

2、严格落实核心制度严格按照护理相关规定、制度、操作流程进行日常护理工作。《护理交接班制度》、《查对制度》、《高危药品管理制度》等，常抓不懈。