近年来，随着冠心病发病率的升高、冠状动脉介入治疗的发展，双联抗血小板药物治疗在临床上越来越广泛。很多冠心病患者都熟知，置入药物洗脱支架后需要接受为期1年的双联抗血小板治疗。
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大量临床研究显示双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT)可以有效降低支架植入术（PCI）术后支架内血栓形成等缺血事件的发生率，是目前冠心病患者PCI术后的标准治疗。近年来临床研究在关注其有效性的同时，也越来越关注其安全性。
双联抗血小板治疗虽然能降低缺血性事件的复发，同时也增加了严重出血的风险。而且在第42届美国心血管造影和介入学会年度科学会议（SCAI 2019）上，来自陈韵岱教授及其团队发布重大研究，证实了经皮冠状动脉介入治疗的患者出院后出血会影响患者的预后。
不容忽视的出院后出血，
可能影响患者生存质量和生命周期
一直以来，对于急性冠脉综合征（ACS）或PCI患者的大多数出血风险评分都集中在院内事件或短期风险，也就是说很少有研究关注患者出院后出血事件。此次陈韵岱教授及其团队的研究成果很大程度弥补了这一缺失，这对于临床医生和患者都获益良多。
陈教授研究最初拟定2520例患者参与，有115例失访，研究结束时，共有2381例患者完成1年的随访，随访率高达95.4%。在对这些患者长达1年的随访期内，研究人员发现：有117例患者出院后出现出血，其中101例为BARC 2型出血。值得关注的是，其中出血分类中消化道出血占38.7%，这说明在中国胃肠道疾病高发的基础上长期应用双联抗血小板治疗，增加了胃炎患者的出血风险。此外，还有皮下出血、口腔出血以及其它一些小出血。
BARC≥2的出院后出血部位
本次研究还有一个重大发现，出院后出血与出院后一年全因死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中或再次血运重建这些MACEs 事件也有相关性，也就是说出院后出血可能会影响患者术后的生活质量，甚至导致患者死亡。
不坚持服药，
心血管事件风险增加3倍
既然服药存在出血风险，影响患者预后，那么如果不服药呢，是不是就消除了安全隐患呢？
最近我国的一项研究发现，出院后没有坚持用药的急性心梗患者竟然接近半数！该研究观察了来自全国53家医院，4001名急性心梗患者出院后的服药情况，将近3成患者在出院后的第一个月就没有按照医嘱服药，而1年内坚持服药的患者也仅占52.9%。那些没有坚持用药的患者，在出院1年内心血管事件风险增加了39%；而那些任何药都没有服用的患者，在出院1年内发生心血管事件的风险增加了3倍。①
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也就是说，相对于服药后存在出血风险，不服药的危害性更大。那么，有没有什么方法能在两者之间达到平衡吗？
合理评估患者出血风险，
灵活调整双抗药物服用时长
双抗药物到底要吃多久成为患者们最关注的问题。影响双抗药物用药时长因素有很多，心脏病类型、支架植入种类以及个人情况是主要因素。
01
冠心病类型
冠心病主要分为两大类，稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS）ACS 包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），除此之外的为稳定性冠心病，多为稳定心绞痛，常规造影检查发现明显冠脉狭窄。
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两者相比，ACS合并高危斑块，发生支架内血栓形成及早发ACS的风险要更高，因而ACS需要的双联抗血小板时间更长。
02
支架种类
支架类型不同，发生支架内血栓的风险也不一样，当前可用的支架包括金属裸支架（越来越少）、药物涂层支架和生物可降解支架等。
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最新双联抗血小板指南中推荐接受PCI治疗的稳定性冠心病患者，不论植入支架类型，均推荐阿司匹林+氯吡格雷治疗6个月（I，A），且不论预期DAPT时程长短，均推荐有限选择药物涂层支架（I，A）。
对于接受PCI治疗的ACS患者，除非有高危出血风险的禁忌，推荐阿司匹林+P2Y12拮抗剂治疗12个月（I，A），部分可耐受双联抗血小板，无出血并发症的患者，可考虑延长双联抗血小板达12个月以上（IIb，A）。
03
个人情况
此外，个人缺血/出血素质对于双抗药物使用时长也存在重要影响。
总体来说，缺血风险大者，抗血小板治疗需要至少达到推荐时间，部分患者需要应用更强效的抗血小板药物，甚至部分患者延长标准的抗血小板治疗时间。而对于出血风险高的患者，则需要相应缩短抗血小板药物治疗时间。
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同为稳定性冠心病接受PCI治疗的患者，标准双联抗血小板治疗为阿司匹林+氯吡格雷6个月（I，A）
① 对于高出血风险者，双联抗血小板疗程推荐为（3个月）；
② 对于高缺血/栓塞风险的患者，如双联抗血小板耐受良好，可考虑延长双联抗血小板方案至6-30月（IIa，C）。
同为接受PCI治疗的ACS患者，标准阿司匹林+P2Y12拮抗剂疗程为12个月；
① 对于高出血风险者，推荐缩短至6个月（IIa，B）；
② 对于可缺血/栓塞风险高，双联抗血小板耐受性好，无出血并发症者，推荐延长双联抗血小板治疗时间至12月以上（IIb，A）。
提醒：个体差异，请遵医嘱
大家还要遵从医生的建议坚持服药，另外在服药存在出血风险问题上，对于临床医生也提出了更高要求，对高危患者进行合理评估，帮助他们尽早规避出血的发生成为临床医生接下来要解决的问题。
参考资料
① Shang P, Liu GG, Zheng X, et al.Association Between Medication Adherence and 1-Year Major Cardiovascular Adverse Events After Acute Myocardial Infarction in China. J Am Heart Assoc. 2019 May 7;8(9):e011793.
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