神经外科手术入路（二十）：岩后入路

经岩入路，可有岩前入路、岩后入路、岩前后联合入路、经鼻内镜岩前入路等表现形式。本节重点探讨岩后入路。

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岩后入路，常见3种表现形式：从岩骨后部由浅入深，依次为乙状窦前迷路后入路、经迷路入路、经耳蜗入路。岩后入路的基础技术，是乳突磨除技术。熟悉耳鼻喉侧颅底专业经常使用的岩骨次全切除术，这对于神经外科医生开展岩后入路具有重要参考意义。

当前，有关岩后入路的学术交流，常见于颈静脉孔区手术入路、颞下窝手术入路、岩斜区手术入路等专题讨论。

从欧美神经外科的发展趋势来看，岩后入路在这些国家已经很少使用了。德国汉诺威Samii教授团队，历来不推崇使用经岩入路。美国凤凰城Spetzler教授团队，在公元2000年以后，也已大幅度减少经岩入路的使用。作为经岩入路的一部分，岩后入路的应用，自然也是呈现出大幅锐减的趋势。

日本颅底外科大师Hakuba教授、Kawase教授、Fukushima教授等，在国际学术舞台，通常是宣讲他们引以为荣的经岩入路。经岩入路，在时下之日本仍是很流行？少数几个大师的宣讲，恐怕还不能真实反映经岩入路在日本神经外科的使用情况。当前，岩后入路是否在日本广泛应用，仍需要进一步调查研究。

目前，中国也没有本国经岩入路使用情况的调查统计。仅从显微解剖与手术入路培训、颅底学术会议来看，有关经岩入路的探讨，却是重要议题、焦点内容，并且这种势头持续上扬、有增无减。作为经岩入路的一部分，岩后入路，引起国内神经外科同道的较高关注。就国内种种现象，笔者现提出几点思考：

1. 神经外科医师培养模式的新变化。

在过去相当长的一段时间，中青年神经外科医师的培养模式类似学徒式，即长期跟随本单位的上级医师进行诊疗工作。学徒式的培养，实为闭环式培养。师爷、师父、徒弟在同一科室，一代又一代传承着已有的经验、技艺与文化。排斥外来，很难纳新，限制突破，是学徒式培养的主要不足。

尽管外派进修制度已经实行多年，但学徒式培养依然是众多医师所要经历的主要培养模式。

自2010年以来，在这最近的十年，神经外科医师的培养模式发生了一些新的变化，主要体现在不断加强的实验外科培训、显微解剖与手术入路培训、线上教育与会议等方面。层出不穷的培训项目，接连不断的经岩入路培训内容，一批又一批的同道参与，这些常给更多同道造成“经岩入路广泛开展”的表观印象。

2. 神经外科行业办会模式的新变化。

以目前神经外科举办的颅底外科会议为例。近十余年来，多学科协作（MDT）模式，是颅底外科会议的鲜明特征。各路讲者，争相报告经岩入路有关的内容，要么岩前入路，要么乙状窦前入路，要么颞下窝Fisch入路。

在多学科协作之前，耳鼻喉喉科侧颅底专业的医生，很少与神经外科同道进行会议交流，即各自办会，各自交流，不相往来。采取多学科协作模式之后，耳鼻喉侧颅底医生融入进来，其宣讲的岩骨次全切除术、经迷路入路、颞下窝径路（TypeA、TypeB、TypeC）等内容，渐渐被广大神经外科同道所熟悉。从熟悉，到接受，再到侧颅底入路开展，部分神外同道正在不断挑战自己，正在独立开展着一些耳鼻喉侧颅底的工作。

多学科协作，耳鼻喉侧颅底宣讲，容易使参会的神经外科同道产生一种感觉：经岩入路正在广泛开展。但是，实际情况怎样，只能依靠调查统计了。

3. 国际讲者的人员构成，以及国内医院的助推等。

来华的国际讲者，多来自日本、北美、欧洲。

办会赞助商从成本核算的角度出发，邀请日本学者来华交流，最经济、最节约。路途近，即使往返头等舱，机票也相对便宜。

从历史文化来看，中日交流，源远流长。大唐之鉴真东渡，便是很好的例证。中日神经外科交流密切，亦是在情理之中。

与欧美学者相比较，日本学者，来华交流人数更多，交流次数也更频繁。Kawase、Fukushima教授等，担任国内多所大学的客座教授，经常来华进行学术报告，多年不断的宣讲其擅长的经岩入路。国内有影响力的神经外科中心，通过培训班、办会等形式，助推经岩入路的推广。

欧洲学者很少宣讲经岩入路。倘若Samii教授担任国内多家大学的客座教授，倘若Samii教授多次在各个神经外科中心进行宣讲，那么这些神经外科中心自然会助推坐位乙状窦后入路了。

从国际交流现状，审慎看待经岩入路在国内的前世今生、前因后果。放眼全球，经岩入路是否在中国一家独热？

4. 国内神经外科整体水平的提高，区域发展的均衡化趋势。

区域协同发展、均衡发展，缩小区域间差距，在时代大趋势背景下，国内神经外科水平整体提高。以前，仅有少数几个区域神经外科中心，能够常态化开展乙状窦前入路、经迷路入路。现在，很多地市医院也已经熟练开展乙状窦前入路了。

整体水平提高、均衡化发展，确实为经岩入路的推广提供了现实可行性。

5. 医学影像的发展，以及手术器械的革新等。

以乙状窦前迷路后入路为例。乳突磨除过程中，防止乙状窦损伤，尤为重要。借助医学影像，术前评估乙状窦发育、走行、通畅情况等，有利于提高手术的安全性。比如，看看乙状窦与乳突皮质表层的距离，做到心中有数，这样在手术伊始乙状窦轮廓化过程中，不至于损伤乙状窦出血，进而顺利推进手术进程。

显微解剖训练的加强、磨钻工艺的不断精进等，大大缩短磨除乳突所需的时间。

不能用二三十年前的眼光，看待今日之经岩入路；也不能用二三十年前的评价，评价今日之经岩入路。手术耗时大大缩短、手术安全性大大提高，这是当前经岩入路的显著特点。

以上五点思考，围绕经岩入路，特别是岩后入路，在国内的开展情况，既有甄别假象的思考，也有内在动因的思考。思考，仅是一己管窥，仍缺乏说服力。在此，笔者企盼国人能够针对经岩入路进行调查统计。

现以乙状窦前迷路后入路为例，简述该入路的手术适应证、手术要点、手术步骤等。

手术适应证

1. 全斜坡宽基底型脑膜瘤、斜坡脊索瘤、颈静脉孔区部分肿瘤等。

2. 基底动脉主干动脉瘤。

手术要点

1. 体位：取侧卧位，使颞骨岩部基底部位于手术最高点。头顶部稍稍下垂，但要注意高于心脏水平，以利颈静脉回流。

2. 切口：乙状窦前迷路后入路，也是幕上下联合入路。因此，切口的设计要考虑到中颅窝的轮廓化、岩上窦结扎、小脑幕切开、颞叶底面抬起等术中需要。

3. 如果采用皮肤与颞肌分层切开，争取形成并保留完整的骨膜颞肌筋膜瓣，以备关颅使用，预防脑脊液漏。

4. 磨除乳突、中颅窝骨质，注意保护乙状窦、岩上窦、颈静脉球、迷路、面神经乳突段等结构。

安全进行乳突磨除，需要熟悉Fukushima教授在乳突区提出的3个三角的概念，即乳突外三角（Fukushima’s outer mastoid triangle）、乳突内三角（Fukushima’s inner mastoid triangle）、Macewen 三角（Macewen’s triangle）。

进行乳突磨除时，需要识别并利用乳突尖-星点-颧弓根、窦硬膜角-颈静脉球-后半规管上部等解剖标志。

施行乙状窦前迷路后入路，需要实现Trautman三角的良好显露。Trautman三角与Fukushima乳突内三角，境界范围大体一致。

外侧半规管与二腹肌嵴的连线，大体对应面神经乳突段的走行。神经外科手术很少开放中耳结构，因此很少使用砧骨短脚定位面神经乳突段。

至于乳突磨除的先后顺序，尚且存在不同的主张。

5. 切开岩上窦上方、颞叶底面的硬膜，轻柔抬起颞叶，注意保护拉贝静脉（Labbe静脉），并需避免颞叶牵拉性挫伤。

6. 拓展岩上窦结扎的手术自由度，需要充分切开岩上窦上方、颞叶底面的硬膜，也需要充分切开岩上窦下方、乙状窦前的后颅窝硬膜。

轻柔牵拉颞叶底面、小脑腹侧面，耐心缓慢释放脑脊液，也是拓展手术自由度的重要手段。

如果术前已行腰椎置管，需注意在硬膜切开后才能打开腰椎置管，进行脑脊液引流。

7. 小脑幕切开时，注意保护滑车神经。

手术步骤

1

体位

侧卧位，头架固定，头顶部略低于颧弓水平，置颞骨岩部基底于最高点。

2

切口

依病变特点，常采用耳后弧形切口或围绕耳廓的马蹄形切口。Hakuba教授展示的双切口形式，耳前弧形向前切口+围绕耳廓的向后弧形或L形切口，目前已经很少使用。

国内常选用马蹄形切口，切口前缘起自耳廓前方颧弓水平，马蹄形围绕耳廓向后，止于横窦下方乳突尖部后方1cm。切口前后缘位置、切口的延长，可依病变位置与大小，进行适度调整。

3

皮瓣

如选用马蹄形切口，皮瓣切开方式，可采取皮肤与颞肌分层切开，也可采取皮肤与颞肌一并切开。日本医生常采用皮肤与颞肌分层切开，并形成带血管蒂的颅骨骨膜瓣。

4

钻孔与骨瓣

Hakuba教授展示的“六孔开颅”，骨孔分别位于：第一孔，颧弓根部上方；第二孔，乳突上嵴后端上方；第三孔，横窦与乙状窦膝部的内下方；第四孔，乳突根部后方；第五孔，乳突后缘外侧2cm；第六孔，外耳道上方鳞状缝上。

国内也曾长期应用“六孔开颅”，但是使用的六孔位置与Hakuba教授的六孔位置，略有不同。四孔集中分布于横窦上下，是国内六孔开颅的主要骨孔特点。目前，有的单位采用“单孔双骨瓣”开颅，即改良式乙状窦前入路开颅，仅钻一个骨孔，骨孔位于横窦乙状窦交界前上方、顶颞点附近。双骨瓣，一为幕上骨瓣，类似颞枕开颅骨瓣；一为幕下骨瓣，类似枕下外侧骨瓣。

5

乳突磨除与迷路后显露

星点与乳突尖连线，大体对应乙状窦的走行。星点-乳突上嵴-颧弓根连线，大体对应中颅窝颞底。先选用大号切割钻进行乳突快速磨除，进行乙状窦、中颅窝颞底的轮廓化。根据道上三角深面为乳突鼓窦、乳突鼓窦深面有外侧半规管，又根据二腹肌沟内面即为二腹肌嵴，逐步显露出外侧半规管、二腹肌嵴。利用外侧半规管与二腹肌嵴的连线，定位面神经乳突段的走行。保留Fallopian管的完整性，有利于保护面神经乳突段。面神经、半规管、岩上窦附近的骨质磨除，需注意使用金刚砂磨钻头。

在乳突磨除过程中，要注意保护上半规管、后半规管、外半规管。特别需要注意外侧半规管的保护，因为外侧半规管的下方有面神经走行。如果不小心磨除了上半规管、后半规管，那便是乙状窦前经部分迷路入路了。

6

硬膜切开、岩上窦结扎、小脑幕切开

先将岩上窦上方的颞枕硬膜切开，再将乙状窦前方的后颅窝硬膜剪开，脑板轻柔牵开颞枕叶底面、小脑腹侧面，显露岩上窦和小脑幕。

切开颞枕硬膜时，注意保护拉贝静脉（Labbe静脉）。

岩上窦切开位置的选择，需要考虑到岩静脉的保护。先用丝线缝扎岩上窦，后而切开岩上窦，顺而切开小脑幕直至小脑幕裂孔。此时，注意滑车神经的保护。

7

深部视野的观察(血管神经间隙的利用)

Hakuba教授将深部视野的观察分为：（1）桥脑前区上部，观察三叉神经、展神经、基底动脉、小脑前下动脉等。（2）桥小脑角部，观察展神经、面听神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、基底动脉等。（3）小脑幕上部，观察动眼神经、后交通动脉、大脑后动脉、颈内动脉C₂段等。

乙状窦前迷路后入路，可以观察上至动眼神经、下至副神经的区域范围。采用乙状窦前迷路后入路处理岩斜脑膜瘤时，这些脑神经有的被病变推挤，有的被包裹，术中要注意这些脑神经的保护。

基底动脉发出的血管穿支，也需注意保护。

并发症

提高手术质量，加强术后管理，可以减少并发症、减轻并发症。

并发症

（1）乙状窦损伤，致大量出血；

（2）面神经损伤，出现面瘫；

（3）迷路损伤，出现听力障碍；

（4）滑车神经、展神经损伤、致眼外肌运动障碍；

（5）小脑前下动脉及其分支、基底动脉脑桥支损伤，出现脑干梗死等；

（6）关颅过程存在缺陷，出现脑脊液漏、颅内感染等。

优势与不足

优势

1. 系侧方入路，入路径向距离短，直达脑干腹外侧、斜坡；

2. 实现上中下斜坡显露，全斜坡显露；

3. 实现基底动脉主干全程显露；

4. 处理岩斜脑膜瘤，特别是斜坡脑膜瘤，可以早期切断肿瘤基底血供；

5. 减少脑组织的牵拉，对颞枕底面、小脑腹侧的牵拉相对较轻等。

不足

1. 因乳突磨除、Trautman三角显露等，开颅时间较长，手术操作相对复杂；

2. 也因乳突磨除、中颅窝颞底骨质磨除等，术后形成残腔，为消灭残腔，关颅耗时。如硬膜缝合不严，极易出现脑脊液漏、颅内感染等；

3. 不容易在短期集中合适的病例，病例数不足，难以跨越学习曲线，打击医者信心。

主要参考书目

1. 白马明，颅底外科解剖图谱，上海科学技术出版社，2003

2. Takanori Fukushima, Manual of Skull Base Dissection, INEF，2004

3. 刘庆良，神经外科手术入路解剖与临床，中国科学技术出版社，2007

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