【学习笔记】ribas教授的手术定位（二）

02

颅骨表面缝、点等结构与脑表面关键点的对应关系

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额盖的定位

通过额盖关键点Fronto-OpercularKey Points（前侧裂点——鳞状缝的起点；下中央沟点——鳞状缝最高点；额下沟与中央前沟的交汇点——冠状点稍后方）来定位额盖。

前侧裂点：

侧裂点是froriep于19世纪末提出的。如今已被称为前侧裂点，yasargil教授命名了另一个后侧裂点。前侧裂点实质上是侧裂的局部扩大，因为额下回的三角部通常较为内陷。因此总是存在这个大小不一的侧裂扩大部。眶部始终膨出。盖部则位于后方，内含中央前沟。在前侧裂点的正下方恰是岛叶尖部所在区域。前侧裂点位于三角部下方，盖部的前方。前侧裂点恰位于鳞状缝的最前端，即翼点的H形骨缝后部的鳞状缝起始段，偏差小于1cm。

下中央沟点：

位于Heschl回前方，中央后回始终位于Heschl回的上方。下中央沟点恰位于鳞状缝最高点的深面。这里需要用到所谓的耳前压迹，位于颞部，耳屏前方。在成人，从耳前压迹向上约4cm即可到达鳞状缝的最高点。此处正是中央沟投射至侧裂的交点。

额下沟与中央前沟的交点：

额下沟永远是无法全程辨认，但当其到达中央前沟时，通常会形成局部扩大的蛛网膜下腔，是额下回盖部的上界。这在优势半球对应于Broca区的上界。另一重要意义在于，在该点下方的中央前回运动皮层存在双侧支配。该点在颅骨的投影恰在冠状点的稍后方。冠状点即为冠状缝与颞上线的交点。额下沟与中央前沟的交点则在冠状点后方约1-2cm或稍远处。

02

额上和中央关键点

额上沟与中央前沟交点：

中央前沟总呈断续状，额中回是最大的额叶脑回。该关键点还指向Omega区，就是中央前回中的一个Omega形脑回。Omega区是手部运动的皮质中枢。该点的颅骨定位是中线旁开3cm、冠状缝后方1.5cm（不超过2cm）处。

鉴于额上沟通常恒定、陡直、深在，并与下方的侧脑室前角关系可靠，额上沟构成了一个重要的显微神经外科手术通路(Harkeyet al.，1989)。额上沟的后端，通常连接或非常靠近中央前沟，这是一个重要的关键点。 1) 它在与手部运动功能区相对应的中央前回的OMEGA区前方。2）界定了额上沟后方的开口（图3.18A）。

上中央沟点：

上中央沟点的颅骨定位由Broca提出，位于前囟点后方5cm处。

中央沟(CS)的上端总是位于大脑半球的内侧表面，其投影在大脑半球的上缘，对应于中央沟CS与半球间裂(IHF)上缘的交叉点，通常称为上中央沟点Pont(SRP)(Taylor和Haughton，1900 apud Uematsu等，1992)(图3.19c)。相对于颅骨表面，上中央沟点SRP位于冠矢点后约5cm处。

Exposure of theSuperior Frontal Gyrus and Sulcus, and of the Interhemispheric Fissure额上回、沟和半球间裂的显露。

关于开颅术的定位，应该考虑一些非常重要的解剖学特征:

1)额上沟与中央前沟的交点位于中央前回的前面，位于矢状缝外侧约3cm，冠状缝后约2cm。

2)中央沟到达中线(上中央沟点)，大约在冠矢点后5厘米处。

3)始终认为病变与冠状缝相关时，经monro室间孔的冠状切面的中线点与冠状缝相对应，在此横切胼胝体正好为胼胝体前半部。

4)引流入上矢状窦的皮质静脉比中央区更多更重要，因此应从冠状缝后2cm开始。

5)开颅手术应始终暴露上矢状窦，以便进行舒适的半球间操作；仅覆盖窦的1cm骨棒就可纵向覆盖几乎一半的额上回。

6)沿中线对半球间裂进行相当广泛的解剖，始终保留中央引流静脉，扩大了手术暴露，便于任何手术操作。

必须牢记，在冠状缝后2厘米以上的经胼胝体入路需要处理中央静脉、中央旁小叶的缩回，并且由于侧脑室房部旁开于中线并且远离中线，所以更后方的胼胝体开口意味着到达的是松果体池而不是脑室。

由于额上回的内面面向大脑镰，所以该皮质表面(额上回)可以容易地与硬脑膜表面(镰)分离，但是两个扣带回可以沿着大脑镰的下缘更牢固地彼此连接，需要仔细分离以保存它们的软脑膜。

Koutsarnakis等人研究了额上沟(SFS)的沟和皮质下解剖，发现位于中央前沟前方的5cms的额上沟SFS总是覆盖侧脑室体和前角，指向脑室腔的额上沟底与脑室之间有1.3～2.5cm不等的纤维。