发布时间：2010-03-09 来源：安徽省医学协会信息中心
【关键词】 肾蒂阻断；手术低温；肾脏手术 我院自1998年2月至2006年6月以肾蒂临时阻断的方法为374例肾结石患者及112例各种肾脏良性瘤患者实施了肾切开去石术、肾良性瘤切除术及肾脏部分切除手术，取得了良好的治疗效果，现总结报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组病例中，男性306例，女性180例，年龄在16岁~84岁，平均年龄45.8岁，其中60岁以上为98例。486例患者中，肾结石374例，均为非单纯性肾盂结石，且结石体积较大或为多发结石，其中双肾结石106例。肾脏良性瘤为112例，其中肾囊肿63例，肾纤维瘤26例，肾血管平滑肌脂肪瘤23例。术前均行泌尿系统彩色多普勒、腹部平片、B超及双肾CT扫描检查，诊断明确，肾盂造影示患肾功能尚存，有保留价值。本组中行肾切开取石术的为336例，肾良性瘤切除术92例，肾脏部分切除术58例。 1.2 术前准备 除肾脏手术常规准备外，应制备无菌生理盐水冰块，量在500 ml~1 500 ml，此应根据手术的复杂程度而定。器械应准备无损伤血管钳。 1.3 手术方法 在全身麻醉下进行，确认输尿管并加以保护后，游离肾脏中下极充分显露肾蒂，再把肾脏动脉及静脉分离清楚，于肾周垫一大纱布垫。将冰块捣成冰泥后逐步填置在肾脏周围以降低肾脏温度，当肾脏温度下降到15℃~20℃之间时，以无损伤血管钳钳夹肾脏动脉，1 min后再夹闭其静脉，阻断肾蒂，此时即可实施肾脏的各种手术操作。完成手术目的后分别将肾实质、肾小盏、肾大盏以“0000”铬制肠溶线仔细缝合，以1号丝线缝合肾皮质及其被膜，置肾盂支架管后去除无损伤血管钳恢复肾脏血液供应，于肾周置一橡胶引流管后逐层关闭切口。 1.4 药物治疗 手术后给予患者头孢曲松钠及培复新或左氧氟沙星等广谱且肾毒性较低的抗生素治疗，并且根据具体情况适当给予碱性药物及利尿剂以保护肾功能，对老年患者或体质较差者应给予静脉营养支持。术后4 d~6 d拔除肾盂支架管，6 d~10 d停肾周引流。 2 结果 本组病例术后无一例肾周感染发生，出现尿漏24例，均以延长肾周引流时间及加强营养支持等措施处理，最终患者痊愈。此组病例术后住院时间7 d~16 d，平均术后住院时间为10.3 d，术后随访289例，随访时间最长98个月，最短65个月，经肾盂造影及彩色多普勒、B超检查，原患病肾脏形态及功能正常，血肌酐清除率及血尿素氮均正常。 3 讨论 通过对以上486例完整病例的分析，总结出该手术方式有以下特点。 3.1 术中出血少 在本组病例中，单侧肾脏手术无论何种手术，出血量均在180 ml以内，双侧在400 ml以内。本组病例中，双肾病变且确需手术治疗的为144例，均在一次麻醉下完成手术，术中无一例输注浓红细胞及全血，避免了因术中失血较多对患者产生的不良影响，同时也避免了输注血液制品可能引起的交叉感染及输血反应，这些对于患者术后恢复有重要的现实意义，尤其是对那些体质较差及老年患者更加重要。 3.2 术野清晰 这即保证了手术能够操作精细，又最大限度地避免了如结石残留、瘤体切除不完整及肾脏正常组织切除过多等手术失误的发生，另外在最后修复肾脏时，能使术者准确地将肾实质、肾小盏、肾大盏分别予以缝合，减少了术后肾周感染、尿漏等术后并发症发生的概率。 3.3 手术时间明显缩短 本组病例中，单侧肾脏手术操作时间，最短仅为15 min，最长为1.4 h，也使麻醉时间大大的缩短，对患者术后恢复起到了积极的作用。 手术应该注意以下几方面的问题。肾蒂阻断的器械应使用无损伤血管钳，一方面可使肾脏血流阻断彻底，保证手术顺利进行，另一方面，避免对肾脏动脉及静脉的损伤，这就避免了血栓形成及术后大出血的发生；冰块的制备应在-15℃的冷冻条件下进行，这样可避免因肾皮质结晶的发生而造成肾功能受损。冰块的制备与将冰块制成冰泥的过程，均应在严格无菌的条件下进行，避免医学污染。肾脏在常温条件下对缺血的耐受性较差，而在15℃~20℃之间的低温条件下对缺血的耐受性很强，有报道称肾脏在低温条件下连续阻断血流2 h而不会导致肾功能受损。该组病例中，肾蒂连续阻断最长达1.4 h，术后患肾功能恢复良好，故术中应不断添加冰泥，以保证肾脏始终处于低温状态。 现在体外震波碎石及肾镜已较为广泛的应用于临床，使一部分患者免除了开放性手术的痛苦，但由于以上技术在实际应用中均有其局限性与待完善的方面，故肾脏开放性手术在临床上仍为重要的治疗手段，肾蒂临时阻断后手术有效降低了术中及术后并发症的发生概率，而且由手术对患者造成的损伤及不利因素明显降低，值得推广应用。
