会议见闻 | 新时代，新征程，新理念—“达”V话“肾”事，你我共同构建肾性贫血领域崭新蓝图

CNA2023

中国医师协会肾脏内科医师分会2023学术年会

江接海冥冥，山连岛树青。2023年7月20-23日，由中国医师协会、中国医师协会肾脏内科医师分会主办的中国医师协会肾脏内科医师分会2023学术年会（CNA2023）在海滨之城青岛隆重举行！小编有幸参加如此精彩丰富的会议、见到众多领域大咖，感受到多元融合的齐鲁文化，与经世致用的严谨学术碰撞出的思想火花，真的获益匪浅！

新时代，肾脏病诊疗高质量发展举措离不开社会各界的共同努力

慢性肾脏病（CKD）作为一个主要的公共卫生问题得到了越来越多的关注。贫血是CKD患者常见的临床表现，既是肾脏疾病重要的并发症，也是常见的合并疾病，影响着肾脏疾病患者的生活质量，且增加肾脏疾病进展、终末期肾脏病、心血管（CV）事件及死亡的风险¹。北京301医院陈香美院士指出，根据全国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）显示，2022年，血液透析患者达到84.4万；腹膜透析患者达到14.05万。肾性贫血的防控迫在眉睫。

2020年，国家卫健委将贫血纳入肾病质量控制指标，且于2021-2023 连续3年提出肾性贫血质控改进要求，并特别指出肾性贫血控制率是肾病专业的薄弱环节和关键点，将透析患者肾性贫血控制率作为肾病专业唯一改进目标^2-5。由此可见，肾性贫血的防治已上升到国家政策。

在如此氛围浓厚的学术会议中，小编已经感受到了强烈的社会责任感！是啊，新时代催人奋进，肾脏病诊疗高质量发展举措离不开社会各界的共同努力！立足国情，权威机构组织陆续发布《中国肾性贫血诊治临床实践指南》和《中国肾性贫血基层诊疗培训指南》，具有重要的临床指导意义；紧跟目标，各级医院通过多途径宣贯，推进肾性贫血质量目标改进，并开展全国血液净化SOP培训，提升医疗质量，在各地区积极开展质控重点工作改进。社会各界也需拧成一股绳，团结协作，作为社会的一份子，每个人也可以在共同应对肾脏疾病的挑战中，持续发挥个人影响力！

新征程，从中国肾性贫血质控达标率的变迁谈起

大连医科大学附属第一医院林洪丽教授表示，CNRDS 2018年数据显示，透析患者总体的血红蛋白（Hb）达标率较低，Hb≥110g/L的血透和腹透患者占比仅分别为37.7%和32.5%。近年来，通过国家卫健委政策、临床指南、新的治疗手段等多方合力，肾性贫血控制率不断提升，2021年达标率已达到42.7%（图1）。

图1 肾性贫血达标率随年份的变化情况

着眼现状，以临床问题为导向的《中国肾性贫血诊疗的临床实践指南》（以下简称指南）隆重发布，明确了透析患者Hb需维持在110g/L以上，并推荐红细胞生成刺激剂（ESAs）为有效治疗肾性贫血的药物之一¹。

小编了解到，第一代ESAs——重组人EPO（rHuEPO）为短效制剂，第二代ESAs——达依泊汀α为长效制剂，通过基因工程和糖蛋白工程技术，对传统EPO结构加以改造，提高了其受体亲和力和生物活性，增加其在体内的稳定性，其半衰期约是第一代ESAs的2~3倍，可减少给药次数，用药间隔延长至每周一次或每两周一次，有助于降低医疗费用，提高患者的治疗依从性^1,6。

新起点——从目前的“42.7%”达标率，到新征程——“健康中国2030”，任重而道远！小编的使命感再次油然而生！由肾性贫血质控达标率的不断攀升可以看出，药物的不断更新迭代在一定程度上起到了关键性的作用！背后的药企、医院、社会各界无一不在共同努力！

新理念，积极管理透析患者ESAs低反应性，助力提升达标率

ESAs可有效治疗肾性贫血，也可能出现低反应，即不能达到和（或）稳定维持Hb靶目标。具体定义为：按照患者体重计算的适量ESAs治疗1个月后，Hb水平较基线值无明显增加；或稳定剂量的ESAs维持治疗期间，为维持Hb稳定需要2次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%¹。河北省人民医院刘冰教授指出，ESAs治疗低反应会显著增加EPO使用剂量，增加医疗费用，且加速CKD进展，与心血管疾病、全因死亡密切相关^7-11。

如何有效管理ESAs低反应是临床面临的挑战。那么，找到出现ESAs低反应的原因，重新评估贫血的加重因素，个体化给予ESAs即是解决之道！小编拍了拍自己聪明的脑袋瓜，心想着是找对了ESAs低反应的临床管理方向，并立即查阅了指南，当中强调，出现ESAs低反应性时，需认真筛查、评估ESAs低反应性的原因（如感染、继发性甲状旁腺功能亢进、铝中毒、药物及透析不充分以及是否合并其他导致贫血的疾病等），进行对因治疗。指南还强调肾性贫血患者治疗前应尽可能纠正铁缺乏或炎症状态等加重肾性贫血的危险因素，之后，若Hb<100 g/L的患者，可个体化给予ESAs，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量的2倍¹。

由此看来，临床规范化管理ESAs低反应，在找到出现ESAs低反应的原因，重新评估贫血的加重因素的基础上，个体化给予ESAs，可以有效减少药物滥用，减轻医疗负担，有利于提高患者依从性，从而助力肾性贫血达标率的提升！这不，治疗格局一下就打开了！

多项研究显示，达依泊汀α注射液对ESA低反应性治疗更有优势^12,13。一项多中心、观察性、回顾性研究，纳入125例年龄≥18岁的患者，于2007年10月（第0个月）从静脉注射依泊汀α转换为静脉注射达依泊汀α，并持续血液透析至少24个月。调整剂量以维持Hb在基线1.0 g/dL范围内。旨在描述血液透析患者从依泊汀α转换为达依泊汀α的剂量等效性和Hb稳定性。结果显示，换用达依泊汀α两年后，耐药指数ERI从短效EPO的年平均值15.1降至7.9（单位: IU/kg/周/g/dL，图2）¹²。

图2 换用达依泊汀α后，ESA抵抗指数随时间变化情况

在短效EPO低反应组转换成达依泊汀α治疗也依然有效。一项前瞻性、对照、开放标签研究，评估达依泊汀α在55例接受高剂量EPO血液透析患者中的疗效，比较其在“EPO抵抗”患者（n=28）和“EPO应答”患者（n=27）中的疗效。初始转换比率为380mcg达依泊汀α：1 IU EPO/周，此后每两周调整一次达依泊汀α的剂量，目的是达到并维持Hb水平在11-12g/dL之间，引入达依泊汀α后，对患者随访12周。结果显示，22例（78.6%）EPO抵抗组患者对达依泊汀α治疗有显著应答（图3）¹³。

图3 同等剂量达依泊汀α治疗的Hb应答情况

结语

本次学术会议已圆满结束，会上专家们分享的肾性贫血管理措施发人深省。着眼现状，要推进肾脏病诊疗高质量发展，指南明确Hb靶目标在110g/L以上，并强调肾性贫血患者治疗前应尽可能纠正铁缺乏。ESAs可有效治疗肾性贫血，但出现ESAs治疗低反应性时，第二代长效制剂达依泊汀α注射液对ESA低反应性治疗更有优势。虽然肾性贫血疾病负担严重，临床挑战严峻，但道阻且长，行则将至，本着“以学科交叉融合推动肾脏内科高质量发展”的初心，不断复盘肾性贫血领域的前沿热点、诊疗现状，肾性贫血的学术发展步子将走得更稳、更实、更好，加上社会各界凝心聚力，为提升肾性贫血达标率做出的巨大贡献，相信你我共同携手，将为擘画健康中国2030的宏伟蓝图添上浓墨重彩的一笔！

参考文献

1. 中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组. 中国肾性贫血诊治临床实践指南[J]. 中华医学杂志,2021,101(20):1463-1502.

2. 国家卫生健康委办公厅. 《肾病专业医疗质量控制指标》(2020版).

3. 国家卫生健康委办公厅. 《2021年质控工作改进目标的函》.

4. 国家卫生健康委办公厅关于印发2022年国家医疗质量安全改进目标的通知.

5. 国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知.

6. Akizawa T, et al. Darbepoetin alfa effectively maintains hemoglobin concentrations at extended dose intervals relative to intravenous rHuEPO in Japanese dialysis patients[J]. Ther Apher Dial. 2007;11(3):220-6.

7. Hayashi T, Joki N, Tanaka Y, et al. Resistance to Erythropoiesis-Stimulating Agents in Pre-Dialysis and Post-Dialysis Mortality in Japanese Incident Hemodialysis Patients[J]. Blood Purif. 2019;47 Suppl 2(Suppl 1):1-7.

8. Solomon SD, Uno H, Lewis EF, et al. Erythropoietic response and outcomes in kidney disease and type 2 diabetes[J]. N Engl J Med. 2010;363(12):1146-55.

9. Kuragano T, Kitamura K, Matsumura O, et al. ESA Hyporesponsiveness Is Associated with Adverse Events in Maintenance Hemodialysis (MHD) Patients, But Not with Iron Storage[J]. PLoS One. 2016;11(3):e0147328.

10. Zuo L, Wang M, Hou F, et al. Anemia Management in the China Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study[J]. Blood Purif. 2016;42(1):33-43.

11. Besarab A, Yee J. Candidate biomarkers for erythropoietin response in end-stage renal disease[J]. Kidney Int. 2011 Mar;79(5):488-90.

12. Arrieta J, Moina I, Molina J, et al. Switch from epoetin to darbepoetin alfa in hemodialysis: dose equivalence and hemoglobin stability[J]. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2014;7:353-9.

13. Hejaili F. The efficacy of darbepoetin alpha in hemodialysis patients resistant to human recombinant erythropoietin (rHuEpo)[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2009;20(4):590-5.