大爱无疆
疫情当前，肾内科如何防控新型冠状病毒？
汪年松教授简介
上海交通大学附属第六人民医院肾脏科主任
博士、主任医师、教授、博士生导师
上海市领军人才
国务院政府特殊津贴专家
上海医学会肾脏病分会候任主委
中华肾脏病学会全国委员
中国中西医结合肾病学会常委
中国医师协会肾脏病分会常委
中国医院管理协会血液净化分会常委
世界华人肾脏病学会常委
先后主持和参与完成了国家十二五攻关基金、国家自然科学基金、卫生部科研基金、上海市卫生局重点攻关课题、上海市科委重大攻关课题等20余项，在核心期刊上已经发表学术论文400余篇，其中SCI收录110篇，主编专著4部，参编10部。获上海医学科技奖二等奖和中国中西医结合科技一等奖
这个特殊的情人节，
一起感受医护人员的大爱无疆。
Q1：在肾内，新冠病毒存在哪些特异性风险？
●新型冠状病毒肺炎患者有较高的风险合并肾脏损害。1月24日，柳叶刀发表的对当时确诊的41例新型冠状病毒肺炎感染患者的研究论文显示，超过10%的患者有肌酐升高；在ICU治疗的患者23%合并AKI并接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
●另外，目前已有研究报告证明除了肺部，肾脏也是新型冠状病毒nCoV的主要攻击靶点。《Caution on Kidney Dysfunctions of 2019-nCoV Patients》表明新型冠状病毒感染者可能存在广泛的肾脏损害，并强烈建议确诊的感染者应早采用肾脏功能保护措施，尤其是连续性肾脏替代治疗（CRRT），特别是对于血肌酐升高的患者，是其预防死亡的关键，并有望可以降低危重症病人死亡率。且与ECMO等技术相比，CRRT经济成本大大降低。
●同时，肾脏病患者在门诊、病房以及接受肾脏替代治疗过程中，也有感染新型冠状病毒的风险。
Q2：疫情下，如何对肾脏病患者进行适当的分类管理？
疫情环境下，对肾脏病患者进行合理的分类，及相应的管理，对降低新冠肺炎的感染风险，及疑似、确诊病例的有效治疗至关重要。
●对于定期随访或参加临床试验随访的外地患者，以电话、微信或邮件为主要形式，尽量避免现场访视；口服用药者，医生可以远程审阅病情后寄送药品；必须现场随访的患者，安排独立诊室并做好防护。
●对于无感染症状的轻症肾脏病患者，在门诊或者远程诊治；病情稳定的慢性肾脏病患者，建议等疫情控制后再择期入院治疗；
●已确诊患者并发各类肾脏病，包括AKI等急性重症，在定点医院隔离治疗，通过专家会诊或远程医疗制定肾脏病专科的诊疗方案；
●疑似感染及肾脏病急危重症感染患者，至定点医院排查
●住院肾脏病患者中，对于已确诊感染的患者，需要及时隔离上报卫健委，专人处理，启动专家会诊并转至定点医院；疑似患者在专用手术室手术，术后单间隔离14天。同时，病房需实行门禁管理，患者需填写《病毒防控特殊时期住院患者承诺书》，住院期间严禁私自离开医院。
Q3: 血液净化中心如何有效防控？
科室内最繁忙的血液净化中心具有人群集中（尤其集中上下机时）、且流动性大，暴露风险高的特点。并且，透析患者普遍抵抗力低，属于新冠肺炎的易感人群。因此，需要从工作人员、患者及家属、及环境三方面均进行强化防控。
●工作人员防控管理，强调自测体温（最少每天上班前后各一次）、减少聚集性医疗活动（可以通过微信群聊等进行交班、病例讨论等）、正确防护（医用口罩、工作帽、必要时可佩戴防目镜以及穿隔离服）、分时段进餐、手卫生等。不在岗人员居家不外出。
●患者和家属防控管理，需加强防控知识宣教，且建立每位患者和接送家属的信息登记本，做到每日一总结一上报。建议家属送院后即回家，避免在血透室聚集。患者进入血透室前后、上机前后都需要测体温。鼓励患者在家自测体温，一旦体温超过37.3℃（腋温复测仍＞37.3℃）及时告知护士。
患者进入透析室需佩戴口罩、手消毒。严禁在透析室里吃东西，固定家属陪护。患者和家属需配合流行病学调查，在发生变化时随时向医师报告。
若发现疑似感染患者，做好隔离措施，固定机位，固定医生和护士，须观察14天后，解除隔离以后方可与一般血透患者同样对待。
疫情期间无特殊情况，不预约外部患者临时性透析。
●环境管理强调则通风与消毒。每班次治疗后，开窗通风30分钟；使用新风系统装置，加强清洁消毒，以及换气频率；每日治疗结束后用含氯消毒剂喷雾或紫外线照射等进行消毒，每次1小时以上，做好监测及消毒记录；环境物体表面和地面的消毒严格按照《医疗机构消毒技术规范》进行；严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关规定处置和管理医疗废物。
●新型冠状病毒感染隔离治疗区除按照医院统一规定外，进行治疗单元的置换液和药品仅用于该患者，不得用于其他患者或返回治疗室或库房；固定医生和护士，固定CRRT机，并按照定点医院隔离治疗区的要求执行；被患者血液、体液、分泌物等污染物污染的医疗器械、物体、血透机表面等加强消毒
另外，国家肾脏病医疗质量控制中心也结合国家发布的新型冠状病毒诊疗方案，拟定血液透析室（中心）防控新型冠状病毒肺炎疫情的专家建议，血液透析室（中心）在疫期内应遵从《血液净化标准操作规程（2020 版）》基础上，参照该专家建议执行。点击查看血液透析室(中心)防控新型冠状病毒肺炎疫情的专家建议
中国医院协会血液净化中心也发布了《血液净化室新型冠状病毒感染防控建议》，提出了建议的疫情期间血液净化室新型冠状病毒感染的筛查流程图如下供参考
Q:疫情期间，选择腹膜透析还是血液透析？
疫情期间，为减少医院就诊可能带来的感染风险，在如下情况下，腹膜透析可能相对血液透析带来更多获益：
1.新透析病例，无绝对禁忌症时，优先考虑腹膜透析;
2.对于规律血透患者，若经评估感染新冠病毒风险较高，可考虑改为腹膜透析；
3.需隔离的确诊或疑似感染病例的血透患者，无法满足床旁CRRT或隔离血透条件的，可考虑改为腹膜透析；
4.规律腹膜透析患者，可考虑改为自动化腹膜透析，并开启远程处方功能。
Q:在疫情时期，CKD患者如何管理并发的高血压、糖尿病、贫血、继发性甲旁亢等疾病？
疫情期间，在严格定期监控血压、血糖、血红蛋白、iPTH、钙、磷等指标的同时，为避免增加感染几率，可采取如下措施：
1.建议采用口服药，减少来院注射治疗，避免感染
2.在糖尿病药物的选择上，强调分级管理。尽量选择肾排泄较少，或不经肾脏排泄的药物，优先选择具有肾功能保护的药物。CKD3b-5期患者，优先选用胰岛素治疗。
3.遵从指南建议，选择综合临床获益及预后最佳的药物，如对于维持性透析患者继发性甲旁亢需要降PTH治疗的患者，推荐西那卡塞、活性维生素D及其类似物，或二者联合应用。
4.疫情期间，国家医保局发布“长处方”新政，对于病情稳定、需要长期服用固定药物的慢性病患者，长期处方可放宽至3个月，减少就诊配药次数。对于肾脏病患者，若病情较稳定者可考虑适当放宽配药期限。
总 结
新型肺炎的防控，医务人员、患者、医院三方面的协调管理至关重要。
同时，在疫情下，肾内科可实施特殊调整方案，如通过以下方式尽量减少医院就诊：做好分级管理，轻症肾病病例门诊远程诊治；血透患者如经评估感染风险较高考虑转为腹透；药物选择上优选口服药物，减少来院注射，适当延长处方周期等等。
对于疑似及确诊病例则应及时上报、隔离及转至定点医院诊治。
对于高暴露风险的血液透析中心，则需充分认识到疫情防控的重要性，加强医护人员防护，减少聚集性医疗活动；加强家属及患者宣教，加强体温测量及流行病学调查，固定家属陪同；透析室加强通风与消毒等工作。
汪年松教授寄语
虽疫情形势严峻，但奋战在一线的肾内科医护人员，向来是无畏无悔的勇士和守卫者。逆行，是为了春暖花开；坚守，是为了不忘初心。我们也坚信，足够重视、充分准备、以硬核防护为盾，以针对应对为矛，我们必将有力地打赢这场疫情防控和守护患者安康的硬仗。
参考资料：
[1]《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》2020
[2]《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围只因（试行）》2020
[3]《医院手术部（室）管理规范（试行）》2009
[4]医务人员手卫生规范WS/T313-2019
[5]《中华医学会肾脏病学分会关于血液净化中心（室）新型冠状病毒感染防控建议》（2020.2.2版）
[6] A novel coronavirus outbreak of global health concern( Lancet 2020 Jan 24 PMID: 31986257 DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30185-9)
[7] Caution on Kidney Dysfunctions of 2019-nCoV Patients
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