CSN速递丨CKD金玉“珠”玑，“海”纳百川

1980年中华医学会肾脏病学分会成立，过去四十年，风雨兼程，不曾停歇；未来四十年，不忘初心，逐梦前行。12月19日，中华医学会肾脏病学分会2020年学术年会（CSN）在珠海圆满落幕，除了一如既往地代表中国肾脏病领域规模最大、水平最高的学术盛会之外，更突显了医者的情怀和大爱，以人文关怀，包容呵护粗粝砂砾蜕变为温润珍珠，孕育成就这冬日中的熠熠光华。

协和麒麟医学整理了部分大会报告和专题发言，一同来领略本次会议上的的金玉“珠”玑，“海”纳百川吧~

专

题

目

录

01	循证医学与健康肾脏、健康中国-中国数据、中国指南
02	CKD-MBD管理，如何让患者参与其中？
03	ESRD患者如何打破睡眠障碍魔咒？
04	与CKD和平共处，复康丰盛人生
05	CKD骨代谢异常如何评估、怎样治疗？
06	重视拟钙剂使用的双重临床意义
07	上海维持性血透患者CKD-MBD临床实践变迁

01

循证医学与健康肾脏、健康中国-中国数据、中国指南

讲者：浙江大学医学院附属第一医院 陈江华教授

中国慢性肾脏病人群数量庞大，成年人群CKD患病率为10.8%，高达1.2亿人。同时早期比例高，CKD1-2期患者占84%，因此早期诊断、早期干预价值大。提高中国CKD临床诊治水平，建立适合我国国情的、规范的CKD诊治方案极为重要。

ž现代医学模式从经验医学向循证医学转换，即慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施”。1948年世界首个随机临床对照试验（RCT），1999年华西医科大学成立了中国循证医学中心。

ž制定与推广具有学术权威性的指南共识，作为医疗治疗检查的依据，给予患者最佳治疗和合理治疗、减少患者的医疗费用；提高医疗质量，减少不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差异，有助于医务人员的终身教育，且能作为医疗保险及医疗纠纷解决的凭证。

žCSN先后制定了腹膜透析、血液透析、CKD贫血、CKD矿物质与骨异常诊治指南等多个指南与共识。新冠疫情暴发后，《中华医学会肾脏病学分会关于血液净化中心（室）新型冠状病毒感染的防控建议》等建议和共识有效提高了新冠肺炎患者的救治成功率。同时，通过分享“中国数据”和“中国经验”，为全球抗疫贡献“中国力量”和“中国智慧”。

ž然而，循证医学也存在一定的局限性，如追求最佳证据的过度化和绝对化；证据普遍性与特殊性之间的矛盾；可能存在人为因素的干扰；过分强调统计学分析的效力等。

ž近年来，基于行业监管及保险数据、人口统计及疾病监测、登记系统、移动医疗设备等医疗大数据的真实世界研究具有外部效度高、无需严格设定、研究易于开展的优点，但RCT的证据等级较高，同时临床试验需在框架下按照生物医学伦理原则开展。因此需二者结合应用，推动建立健康医疗大数据平台、促进循证医学的临床应用，利用中国数据、中国指南，提高诊治水平，规范管理每个CKD患者，实现健康肾脏、“健康中国”的目标。

02

CKD-MBD管理，如何让患者参与其中？人文医学护佑慢性肾脏病管理

讲者：中日友好医院 张凌教授

2003年在问诊中直面“狮面人综合征”而产生的强烈心灵冲击，以及在门诊中屡见不鲜CKD-MBD给患者造成的骨骼变形、退缩人、钙化防御溃烂等身心的巨大痛苦，引发了张凌教授作为医者的反思和追问：医学能为患者做什么？透析患者的心里痛楚可能远胜于疾病本身，如何疗愈并鼓舞患者？

ž诊疗实践中，医生掌握专业技能、患者是最了解自己的人，慢病管理需要医生专家和患者专家的共同配合。在SHPT的治疗中，医生的关注点通常是“透析质控”、“感控”、“CKD-MBD等并发症管理”等等诊疗问题，而对于患者，却是“我还能活多久”、“还能工作吗”、“能吃什么、怎么锻炼、失眠怎么办”等切身关乎生存与生活质量的疑问。需要转变观念，从看“病”到看疾病背后的“人”。

ž医者通过记述患者故事，激发共情的心态理解患者疾苦，倾听发现隐藏的疾病信息，同时提升医学技术和生命价值感；患者通过记叙与疾病抗争的经验体会、书写对医护人员和家人的感谢、充分信任、加深医患沟通，并与其他患者进行伙伴教育，医患共同决策大到肾脏替代治疗方式、小到喝粥吃饭的所有问题。

ž从创办“CKDMBD论坛”公众号兼顾科普与患者故事，到鼓励患者组织健步走、门诊导诊志愿服务等活动，到术后随访微信群、让肾友感受到来自医护人员和其他患者的关爱，在PTx术后近2000例随访中几乎没有医疗投诉发生，长期随访脱落率较低，术后患者积极配合化验和药物治疗也大大减少了不良事件，保证了治疗效果。

ž推进叙事医学和医患共同决策、建立互信关系、加强医患沟通，让患者感受到医学的温度，主动配合治疗，取得最佳疗效。鼓励患者活出快乐、自强的透析人生。

03

ESRD患者睡眠障碍

讲者：青岛大学附属医院 徐岩教授

睡眠障碍（SD）在终末期肾病(ERSD)患者中的患病率高达49%~98%，表现形式主要包括失眠、日间嗜睡、不宁腿综合征(RLS)和睡眠呼吸暂停综合征(SAS)等，除降低患者生活质量外，还会提高心血管疾病发生率。如何有效评估及干预？

ž检测方式主要包括问卷调查（匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、Epworth嗜睡量表和柏林问卷），和多导睡眠检测(PSG，是诊断SAS的金标准)。

žESRD相关失眠因素包含非肾脏因素（充血性心力衰竭、SAS等）、肾脏相关影响及透析影响，ESRD患者透析前主观睡眠效率下降与血红蛋白、血磷和血清尿素氮水平有关；RLS与血红蛋白水平降低，转铁蛋白饱和度<20％和对促红素α的不良反应有关。机体化学感受器敏感性增强及液体负荷过多是SAS发病的重要原因。另外，透析中补体激活，刺激IL-1，IL-6和TNF产生，核心体温升高激活冷却机制，从而增强白天的睡眠倾向，导致夜间睡眠减少。

žESRD相关SD的治疗主要包括卫生教育、认知行为治疗、药物治疗及适当的调整透析频率等。改善失眠的认知行为治疗包括松弛疗法、刺激控制疗法、睡眠限制疗法，常用药物包括苯二氮卓受体激动剂、褪黑素受体激动剂、抗抑郁药等。但调整透析频率对睡眠的改善尚无定论。加巴喷丁和有氧运动可以改善不宁腿综合征。

04

与CKD和平共处，复康丰盛人生

讲者：香港内科医学院院长 李锦滔教授

2021年，世界肾脏病日的主题为“积极面对肾病，复康丰盛人生”。CKD是需要终身维护的疾病，如何与CKD“和平共处”，尽可能如同健康人群一般体验丰盛人生？

ž肾脏病标准化结果研究（SONG）将CKD对患者健康的影响分为三个等级，核心结局事件包含疲劳、心血管疾病、血管通路、死亡率；二级包含是否可工作、旅行、贫血、抑郁等；三级包含焦虑、皮肤瘙痒、经济影响、睡眠等等。

ž对于贫血，促红素治疗（ESA）贫血可改善健康相关生命质量（HRQoL）,主要表现在身体症状、疲劳的改善等方面。

ž评分量表显示39.3%的ESRD患者存在抑郁，主要包含疾病相关痛苦、社交隔离、自杀倾向等，使用认知疗法、运动、康复等非药物干预和血清素选择性再摄取抑制剂可改善抑郁状态。

ž非透析CKD患者中，中至重度瘙痒患病率为24%，与健康相关生活质量下降、抑郁、失眠显著相关。在药物治疗中，新型选择性κ阿片受体激动剂Difelikefalin可以改善最强瘙痒强度数值评分。

ž在透析模式的选择上，相比血透，腹透的残肾功能丢失较慢，早期生存优势更大，感染率更低；居家血透与中心血透相比，可以提升患者自主性和灵活性，生存率、生存质量更高、抑郁评分和透析恢复时间更低。

ž另外，对适合的患者可以推行增量透析，初始采用低频或短时透析减少透析量，节约成本、增加患者依从性，帮助患者更好过度。对于还保留残肾功能的患者，PD初始阶段应用增量腹膜透析透析，在残肾保护和低腹膜炎风险方面可能带来更好获益。

žWHO提出，患者赋权是医疗和健康服务的重要组成部分，患者参与医疗决策，并鼓励患者报告正面和负面感受，可以改善医患相互问责、增强理解、在改善患者健康的同时，减少不良事件的发生。

ž与医护人员相比，患者和家属的诉求更偏向于好好生活、维持角色和社会功能、保持健康外表、对健康和幸福有控制感。家人或其他护理伙伴承担交通、居家透析协助、饮食管理等职责、并报告抑郁、疲劳等情绪。全员参与，维护肾康，帮助患者积极面对肾病，复康丰盛人生。

05

CKD骨代谢异常评估及治疗对策

讲者：东南大学附属中大医院 汤日宁教授

肾性骨营养不良（ROD）包括骨转换、胶原蛋白结构、皮质和骨小梁微结构的异常，按病理生理分类可分为高转化骨病、低转化骨病、混合性骨病。

ž根据患者的病史、临床表现、辅以血清学及影像学检查，可以初步判断CKD患者ROD的类型。主要临床表现为Sagliker综合征样外表丑化、颅骨改变、身材矮小等等；生化指标包含血磷、血钙、维D、iPTH、bALP，透析患者中高iPTH（>450pg/ml）+高bALP通常可预示高转化骨病,低iPTH(<65pg/ml)+正常/较低bALP预示低转化骨病。多聚体PINP、TRAP-5b和HR-pQCT可协助区分肾性骨病类型。影像学检查通常包含骨骼X线，骨密度检查。SHPT通常表现为指骨骨膜下吸收及“rugger-jersey”脊椎。

ž骨活检仍是明确诊断的金标准，CKD3-5D期骨活检的适应症包括持续性骨痛、使用双磷酸盐治疗前、原因不明的骨折、原因不明的高钙血、原因不明的低磷血、可能的铝中毒。骨活检结果显示类骨表面、骨吸收和破骨细胞增加、骨髓纤维化广泛存在、明显荧光双标记则提示高转运骨病；骨吸收和形成减少、无骨髓纤维化、荧光标记少见，提示无动力性骨病。

žCKD-MBD机制中存在骨-血管轴对话，内皮细胞可能是其中的关键纽带之一，PTH可诱导内皮-脂肪细胞转分化、成骨细胞转分化。血管及骨骼相互影响，血管钙化及骨代谢的管理需要同时关注，同步治疗。

ž肾性骨营养不良的治疗包括：改善膳食、戒烟戒酒等生活方式；运动与物理疗法；使用西那卡塞等药物或甲状旁腺手术调节PTH、血钙、血磷及维生素D。

ž另外，对于高转运骨病，使用双磷酸盐（通过与羟磷灰石结晶结合来抑制钙化）、地诺单抗（抑制RANK-L,抑制破骨细胞分化及活性）、降钙素抑制骨吸收；对于低转运骨病，使用特立帕肽、罗莫珠单抗刺激骨形成

06

重视拟钙剂使用的双重临床意义

讲者：广州市第一人民医院 傅君舟教授

CKD-MBD的核心是SHPT，可引起钙磷代谢紊乱、钙化防御、心血管疾病、贫血、骨折和肌肉疼痛、甚至死亡等严重后果，严重威胁患者预后与生活质量。同时，中国透析患者SHPT的控制不容乐观。在SHPT的管理药物中，西那卡塞的双重临床意义正不断被突显重视。

žPTH的生理功能主要包含三方面：动员骨钙入血（快速效应：迅速提高骨细胞膜对钙离子的通透性，数分钟即可发生；延缓效应：刺激破骨细胞活性，2-14小时出现）；促进肾脏远球小管对钙的重吸收，使血钙升高、抑制近球小管对磷的重吸收，使血磷降低；激活a羟化酶，促进活性维D合成；促进维D的羟化作用，促进肠道对钙的吸收。

žCKD-MBD传统机制主要为GFR下降引发磷潴留导致的高磷血症、及活性维D缺乏导致的低钙血症共同刺激SHPT发生；新机制补充强调可能存在血磷正常（FGF23代偿）、FGF23过量（代偿升高）、1,25D缺乏（FGF23影响），同时Klotho减少、FGFR表达下降、CaSR表达下降、VDR表达下降。

žSHPT进行性加重的进程为弥漫性增生-早期结节-结节性增生-单结节（腺瘤样）腺体。随着疾病进展，VDR及CaSR的数量减少，药物治疗效果减弱，因此强调在SHPT早期介入治疗。

žDOPPS研究显示，PTH超出150-300pg/ml死亡风险升高。大型队列研究显示，Ca、P、PTH综合达标的患者死亡风险最低。因此强调联合、联动、持续的治疗原则。

ž中国透析患者血管钙化总患病率达到77.4%，建议CKD3-5D期6-12个月进行一次评估，推荐超声心动图联合侧位X线作为筛查方法。其中CKD相关因素主要包括高磷血症、高钙血症、含钙制剂及维生素D制剂的使用不当，因此需重视防治医源性心血管钙化。

žSHPT的治疗方式中，降PTH治疗的药物为活性维生素D及其类似物、拟钙剂西那卡塞。维生素D可有效降低PTH，但增强肠道对钙磷的吸收，西那卡塞则可同时降低PTH、Ca、P、FGF23，并显著降低心血管死亡和全因死亡。

07

上海维持性血透患者CKD-MBD临床实践的变迁

讲者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 陈晓农教授

经过KDIGO指南更新、《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》发布，疾病认知和药物选择发生了巨大变化，时隔8年后，2019年瑞金医院再次发起了“上海地区血液透析患者CKD-MBD临床实践”的多中心调查研究，纳入了上海市血液透析质量控制中心单位共63家，分为科室版和医生版问卷，调研检测手段、指标控制、药物应用三方面，以调查上海地区的CKD-MBD临床实践、发现现存的问题及方案。

ž调查显示，截至2019.3，上海共有维持性血透患者10168人，维持性腹透患者4610人。所有医院均组织指南学习，58家（92.1%）医院根据KDIGO指南管理CKD-MBD。53家（84.1%）医院执行指南过程顺利，二级医院的指南执行顺利比例由2011年的39%提升至83%，腹部侧位片开展从53.7%升高至74.6%。然而，血液透析患者CKD-MBD指标达标率仍不理想，分别为血钙（60.2%）、血磷（37.1%）和PTH（60.2%）。

ž治疗药物出现更多选择,非含钙磷结合剂使用比例显著升高，同时，79.4%的医院使用拟钙剂西那卡塞（2015年上市）治疗SHPT。对于严重的SHPT，68.3%的医院开展了外科手术治疗，19.0%开展射频消融术。

ž2019年上海CKD-MBD各指标开展、达标率均较2011年改善，随着指南更新及推广，治疗规范化得到提升，同时，西那卡塞、非含钙磷结合剂等药物提供了更多治疗选择，CKD-MBD达标率综合改善，但高磷血症和SHPT的综合管理仍是今后的重点方向。