“神药”阿司匹林—预防心血管疾病，CKD患者适合用吗？

Aspirin

“神药”阿司匹林已成为世界上最广泛使用的药物之一，然而，即使在上市120年后，在CKD患者这个心血管疾病风险更高的群体中，“阿司匹林是否可以用于心血管风险的一级预防”这个问题，仍没有确定的答案。

在最新一期的Kidney International杂志中, Wolfe等研究者通过对于ASPREE试验（Aspirin in Reducing Events in the Elderly阿司匹林减少老年患者心血管事件研究）研究的亚组分析，为“CKD患者是否应该每日服用阿司匹林以预防重大心血管疾病？”这个问题，提供了更接近真相的答案。

结果却表明，服用阿司匹林后，心血管事件并没有减少，但出血事件却增加了一倍。

因此，基于目前的证据，阿司匹林不能推荐用于慢性肾脏疾病的一级预防。但我们仍拭目以待几项正在开展的研究结果，如ATTACK试验（Aspirin To Target Arterial Events in Chronic Kidney Disease阿司匹林对于慢性肾脏疾病动脉事件)。

2009年

2009年，一项荟萃分析表明，阿司匹林降低了大约12%的原发性心血管事件的相对风险(合并RR 0.88, 95% CI:0.82-0.94)，但未评估其对于CKD患者的影响。然而，重大消化道出血和其他颅外出血增加了约50% (RR 1.54; 95%CI:1.30-1.82)。因此，是否使用阿司匹林，需要慎重权衡心血管事件和出血事件之间的利弊。与此同时，通过其他干预措施，如戒烟、降脂和更严格的血压控制，心血管事件的绝对发生率也正在降低，因此，在普通人群中也已经不再强调使用阿司匹林的重要性。

2010年

2010年代末，该领域发表了3项临床研究的结果，分别为ASCEND研究、ARRIVE研究和ASPREE研究，结果大体相似，没有明确的心血管事件减少，但有证据表明出血风险增加。

ASPREE试验纳入了超过19,000个来自澳大利亚(年龄>70岁)和美国(年龄>65岁)的参与者，均没有临床心血管疾病、痴呆或重大身体残疾。在中位4.7年的随访中，阿司匹林并没有降低心血管事件的风险，但却增加了大约40%的大出血风险。

然而

然而，普通人群中的结论并不能直接推论到CKD人群中。CKD患者的心血管疾病风险更高，因此阿司匹林带来的获益可能更加显著。然而CKD、尤其是透析患者，预防出血风险也直观重要，因此，仍需要在CKD患者中进行阿司匹林的特异性研究。

在之前的ASCEND试验中，据估算1276人(占研究人群的8%)的肾小球滤过率低于60 ml/min/1.73m²，白蛋白-肌酐比大于3mg/mmol的人数比例也相似，因此ASCEND研究本身也很难为“CKD患者是否应当使用阿司匹林”这个问题做出回答。抗血栓治疗试验专家合作组织目前正在对这些研究进行细化分析，可能为这个问题提供答案。

既然没有明确的获益、但却有强有力证据提示出血危害，正在进行的阿司匹林治疗CKD患者的临床试验还能继续下去吗?

既往的临床研究主要来自观察性和非预先设计针对CKD患者的，仅近期发布在Kidney Int 杂志上的ATTACK研究是细化到CKD人群，有可能回答这个问题的研究，但2025年才能发表相关研究成果，届时或许能对这个问题进行更好地解答。

因此，根据现有的临床数据，不推荐阿司匹林作为CKD患者心血管疾病一级预防的常规推荐，但继续进行相关的研究，探求准确的答案仍非常必要。

参考文献：

Rupert W. Major，et al. “To take or not to take an aspirin?” The age-old question of cardiovascular disease primary prevention for people with chronic kidney disease [J]Kidney International 2021,99(2): 308-310. DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.09.008