在全球，几乎90%的肾衰竭患者都会选择血液透析作为肾脏替代治疗方案，而有效的血管通路是提供充分的透析治疗的前提和关键。运作良好的血管通路是一条"生命线"，但与血管通路有关的并发症也仍然是血液透析患者死亡率增加的重要原因。
在过去的60年中，血液透析的血管通路选择基本上只限于动静脉瘘(AVF)、合成动静脉移植（AVG）和中心静脉导管（CVC）。与AVG相比，AVF是首选的通路，因为其感染率较低，血栓事件较少，长期通畅性较高。
CVC是最不理想的血管通路形式，因为它的发病率和死亡负担风险高出2到3倍，但因多种原因和阻碍的存在，仍有80%左右的患者在血液透析开始时使用这种方式。
可喜的是，近年来，用于建立或维持通畅的血管通路的多项“黑科技”创新层出不穷，以解决内瘘手术时机的延误、初始AVF失败率高、通路通畅的持续效果差等问题。
1.使用微创血管内介入方式创建动静脉瘘，相对开放手术的优势明显，也可以减少血透开始时使用中心静脉导管的情况，此外也有助于改善创建血管通路的漫长等待时间。
2.生物工程移植物动静脉内瘘也正在研发中，一种完全生物工程的人类无细胞血管在临床试验中通畅率良好，且没有全身性免疫或炎症反应。
3.通过适当使用药物涂层球囊和支架移植物等设备，得以进一步改善血管通路的通畅性。
4.最后，治疗狭窄和闭塞的胸腔中央静脉的创新方案可以提供一种创建血管通路的方法，使病人能够继续进行血液透析。
这些在创建或维持血管通路的“黑科技”，或许在不久的将来就会掀起一场变革，也用温暖希冀的曙光照亮血透患者前行的道路。
No.1
建立血管通路新方案
微创建立动静脉内瘘
使用开放性手术创建AVF有20%-60%的初级成熟失败率，因此，使用血管内介入技术建立内瘘成为了新的方向。
上肢建立内瘘的标准方案是优先选择远端和近端部位，往往忽略了臂中部的AVF（称为Gracz瘘）。FDA批准了两种新型的基于导管的系统，用于利用前臂中部至近端深部血管进行侧向吻合；需要用超声波对前臂血管进行预先评估，并采用多学科评估选择远端AVF成熟失败风险较高的患者。适用的理想患者特征为：最低预期寿命为1年、不适合用手术建立AVF、 可压闭的近端桡/尺动脉、无内膜钙化、动脉和邻近静脉的腔内直径≥2毫米、合适的近端引流静脉。
其中，Ellipsys是一种单导管系统的热阻吻合装置（TRAD），使用一根静脉导管，在超声波引导下放置，利用热量和压力形成吻合。WavelinQ系统是一个双导管系统，在超声和透视引导下将单独的动脉和静脉导管置于相邻的血管中，通过激活磁铁使导管对准，并通过射频能量建立吻合口。
总的来说，与开放手术的AVF相比，微创血管内介入AVF有明确的优势，病人可以使用局麻，保留意识，从而减少了手术的延迟和对CVC的临时依赖。侧向吻合的配置流动动力学更理想，减少剪切应力和内膜增生，减少吻合区及周边部位狭窄的发生率。此外，内窥镜最大限度地减少了血管壁的创伤，并且不需要使用缝合线，从而减少了局部炎症。相对开放手术，病人接受程度也更高。
生物工程移植动静脉内瘘
自20世纪70年代初以来，使用了牛动脉移植物等生物合成材料用于建立动静脉内瘘，但成功率有限，可能产生慢性排异，如淋巴细胞浸润内皮、内膜增厚、动脉瘤变化和血栓，导致移植动静脉内瘘失败。此外，也有研究使用来自逝者的血管移植物。研究人员寄希望于生物工程移植物动静脉内瘘可以优于合成动静脉内瘘（AVF）。
2016年，发表了一项结果，使用一种完全生物工程的人类无细胞血管（HAV），通过获得从已故人类器官和组织捐赠者那里收获的平滑肌细胞并在营养培养基中生长而形成的，而后培养在生物支架上，最后去除抗原，同时留下非免疫性的胶原管（图1）。
图1 生物工程制备的移植动静脉内瘘
59名参与者接受了植入，并被随访了16个月，通畅率良好，且没有全身性免疫或炎症反应。且在HAV移植物上发现了CD68和CD31细胞，意味着HAV移植物被周围的结缔组织细胞重新填充，导致移植物的继续内皮化，创造了一个真正的 "活组织"，能够在插管后 "自我愈合"。
导管创新
由于长期使用CVC、多次插入CVC、与导管有关的血栓形成和感染，血液透析的患者经常遇到中心静脉狭窄/闭塞的情况，进而妨碍动静脉内瘘的建立。
如果发生中心静脉完全闭塞，则无法建立上肢的血管通路，只能选择下肢来进行CVC或动静脉通路。使用尖锐的针头或带有射频能量的钢丝再次疏通闭塞的中央静脉是唯一的选择，但风险较高。
2020年，FDA批准了Inside-Out Surfacer设备来创建新的通路，可以绕过闭塞的胸腔中央静脉段，用于插入CVC或CVC-AVG混合装置。
No.2
维持血管通路通畅的新方案
动静脉通路上的吻合口和晃动部位发生反复性狭窄，是血管通路最易发生问题的地方，需要多学科及时的诊断和治疗来维持长期的通畅性，并减少通路血栓的风险。
为了治疗内膜增生造成的动静脉通路狭窄，目前的方法是进行经皮的球囊血管成形术。手术的即时效果令人满意，但术后6个月和12个月的通畅率仅分别为41％-76％和31％-45％。同时，使用球囊血管成形术强行扩张血管造成的内皮损伤，在内膜组织中形成深层断裂，导致不同程度的炎症和血管平滑肌细胞局部增生。大多数患者需要反复进行血管成形术以维持通路的通畅。现在有两种新的创新技术，显示出在干预后延长通畅性的前景（图2）。
图2. 血管通路维持疗法的创新。比较了传统球囊与药物涂层球囊、以及裸金属支架与血管支架移植物。
药物涂层球囊
将传统的血管成形术与患处的局部给药相结合，可以防止新发的内膜增生和狭窄的复发。药物洗脱球囊中最常用的药物是紫杉醇，通过引起细胞凋亡和抑制血管平滑肌细胞向内膜迁移来防止新发内膜增生，但药物释放的过慢或过快可能无法带来理想的治疗效果。
2017年，FDA批准了第一个药物涂层球囊（DCB）来治疗透析血管通路的狭窄，在控制药物释放速度上可能更具优势。最近的研究表明，在短期内有较好的效果，但长期的效果还不确定，在不同研究中的结果并不一致，还需要更多的数据验证。
血管支架移植物
血管内支架移植物是灵活的、可支撑的血管假体，由PTFE（聚四氟乙烯）包裹着镍钛合金支架框架。另一方面，裸露的金属支架是由不锈钢、钴铬或铂铬制成，没有涂层。
传统的血管成形术或裸金属支架已被用于AVG移植物-静脉吻合处的复发性损伤。
一项研究显示，与单纯的球囊血管成形术组相比，球囊血管成形术+血管支架移植组6个月、12个月和24个月的通路通畅率显著更高（P <0.01）。
在最近的一项随机对照试验中，比较了支架移植和裸金属支架治疗肱动脉瘤的头弓狭窄，发现支架移植的1年初级通畅率高于裸金属支架，二级通畅率无差异。与裸金属支架相比，支架移植的再狭窄介入次数明显减少（RR，0.46[95% CI，0.22-0.96]）。
研究人员认为，使用支架移植有利于目标病变区域的通畅，同时可以减少为了保持通路通畅而采取的干预次数，但并没有明显延长整体的长期通畅性。还需要慎重决定是否放置血管支架移植物，同时避免放置在插管区。
创新进行时
但全球的CKD和肾衰竭患病率不断攀升，不断推进了血管通路创新的脚步。
已经进入临床研究的项目包括：1）气动压缩装置Fist Assist，促进AVF成熟；2）VasQ装置，改善原发性AVF成熟，加强和保护吻合口周围静脉免受高压、壁张力和流量水平的影响，调节血流。3）av-Guardian血管通路系统，引导插管针进入AVF；以及4）BioNanomatrix凝胶，旨在防止管内组织增生，防止AVF静脉段狭窄，促进AVF成熟过程，降低初始失败率。
专家点评
自从上世纪60年代，自体动静脉内瘘开始用于血液透析以来，经过几十年的沉寂， 血管通路的创新已经重新焕发活力。过去十几年收集的临床证据，已将血管通路的原则从 "内瘘优先 "转变为 "患者优先"，强调以患者为中心，根据患者的生命周期不断调整通路规划。除了满足患者需求外，另外，不断上涨的医疗费用也是推动血管通路技术不断创新与改革的重要因素。在大多数情况下，成熟的AVF仍被认为是长期维持HD最理想的血管通路。
微创动静脉内瘘、生物工程移植物内瘘、药物涂层球囊、腹膜支架等等……种种探索与创新，正在逐步应用于临床。以简化创建血管通路的过程，改善目前现有的透析通路的通畅性。我们衷心希望将来有更多的新技术应用于临床，进一步改善病人的生活质量。因为血管通路这条生命线将伴随他们一生。
专家简介
王玉柱教授
北京市海淀医院肾内科主任，博士学位，毕业于北京大学医学部
·北京医学会肾脏病学分会委员
·中国医院协会血液净化中心管理分会常务委员及血管通路学组副组长
·北京医学会血液净化分会常务委员
·北京生物医学工程学会血液净化专业委员会委员
·兼任《中国血液净化》、《国际移植与血液净化杂志》等杂志编委
·北京市先进工作者，全国卫生计生系统先进工作者
参考文献：
Tushar J. Vachharajani，et al. New Devices and Technologies for Hemodialysis Vascular Access: A Review.2021.DOI:https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.11.027
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