桂枝
素問辛甘發散爲陽,此固不易之至理,然亦看用法何如。桂枝甘草湯純乎辛甘,反能止汗,以甘過于辛也。辛若兼苦,發汗斯峻。桂枝辛而不苦,且與甘埒,色赤氣溫,有條理如脈絡,質複輕揚,故隻能于營衛之間,調和其氣血,俾風寒之邪,無所容而自解。本經如麻黃羌活防風蔥白川芎等,皆主發表出汗,而桂枝無之。桂枝所優爲,在溫經通脈,内外證鹹宜,不得認桂枝爲汗藥也。麻黃桂枝兩湯,一治無汗,一治有汗,分别甚明。且雲桂枝本爲解肌,若其人脈浮緊、發熱汗不出者,不可與也。申儆何等嚴切。果證與方合,如法服之,未有不汗出而愈者,否則謬欲取汗,害乃大矣。
桂枝湯一方,論者紛紛,就愚所見,惟成無己、尤在泾、劉潛江三家,最爲允當。三家之中又以劉爲勝。特方用芍藥爲臣,其所以然之故,皆未盡發出。芍藥分數不減于桂枝,自來佐芍藥以解表者,古方有之乎,無有也。然則芍藥誠是方之關鍵矣。劉說載本經疏證麻黃下。鄒氏疏麻黃第二條,自昔人泥于傷寒脈法篇至不爲虛設矣,真洞見兩方精奧。惟潛江雲:桂枝發于陽入于陰,且助以芍藥之通營,乃能遂其由陽和陰之用。不知桂枝兼入營衛,氣惟外揚而不内向,仲聖用桂枝解表之方頗多,非概佐以芍藥。此所以加芍藥者,太陽中風,風傷其衛,衛曳營氣以外洩,故陽脈浮而發熱,陰脈弱而出汗;衛由是而強,營由是而弱;是衛不與營和,非營不與衛和。桂枝能和兩弱之營衛,而不能和衛不就營之營衛;能由陰達陽,而不能由陽返陰。芍藥正與相反。斂之以芍藥,則衛不外洩而入裏以就營,又 粥以充其胃,溫複以遏其表。桂芍并用,爲一散一斂;粥複并行,爲一充一遏。法如是之密者何也?非此而營衛不和,則邪汗不去正汗不生也。潛江惟看芍藥尚不甚真,故核之方證,皆微有隔閡,餘則矢穿七劄矣。
天地間凡名陰名陽之物,皆陰中有陽,陽中有陰,非判然各出。始名之爲陰爲陽者,風與衛皆陽也,風自傷衛,寒與營皆陰也,寒自傷營。但中風豈是有風無寒,傷寒豈是有寒無風。仲聖文多前後詳略互見,與夫言外之旨,要在人潛思而得之。昔人泥于仲聖風則傷衛、寒則傷營之言,柯氏以下多非之。今唐氏容川,又謂太陽寒水之氣,發于至陰而充于皮毛,皮毛爲衛所居,故寒當傷衛。厥陰風木屬肝,肝主營血,故風當傷營。無汗用麻黃,明是治衛氣之藥。有汗用桂枝,明是治營血之藥。桂枝證啬啬惡寒者,是言皮毛一層,自汗皮毛開,故遇寒則欲閉而作啬啬之狀,因皮毛開衛氣無守,故惡寒也。淅淅惡風者,是言肌肉一層,汗既漏出如淅米之狀,故曰淅淅。風來乘之,直入肌肉,則營血受傷,故惡風也。噫容川既謂西法與仲景書字字符合,何以論仲聖之方,絕罔顧仲聖之論,斯亦可異之甚矣。桂枝湯方義,愚已列前,茲再就容川之言明辨之:麻黃桂枝兩方,隻受邪淺深之分,無風寒各病之别,故麻黃治傷寒亦曰惡風,桂枝治中風亦曰惡寒。乃容川視兩證若風馬牛不相及。又以桂枝之中風,爲風中厥陰,直入肌肉。此金匮要略之中風,非傷寒論之所謂中風,出入甚巨,烏得不審。汗自出者,不藥而汗自出之謂,正風傷衛之證據。容川謂自汗皮毛開,是無故插入雜證之自汗矣。否則風不傷衛,何以皮毛自開汗自出,衛分毫不作主,一任風邪飛渡,内汗漏出。豈有表間藩籬盡撤,而仲聖尚思以桂枝湯治之之理。況傷衛者爲寒爲麻黃證,而麻黃湯内之桂枝,容川則謂從血分外達筋節。寒不傷營,何以加此無幹之血藥。凡此揆之仲聖本論,悉多枘鑿,實不能爲容川解也。
容川之論桂枝湯全方也,曰邪在營分,用甘棗補脾,從脾之膏油外達,以托肌肉之邪。
用白芍行肝血,從肝膈透連網外達肌肉,以行營血之滞。用生姜宣三焦少陽之氣,從連網達腠理,以散外邪。尤重在桂枝一味能宣心陽,從小腸連網,以達于外,使營血充于肌肉間而邪不得留。然則此方正是和肌肉治營血之方,正是小腸血分之方,若不知水火合化之理,則此方之根源不明也。按仲聖桂芍并用之義,愚已具前。姜棗爲和營衛,亦詳大棗。蓋桂芍和營衛爲解表,姜棗和營衛爲補表,炙甘草則安内攘外司調人之職者。以仲聖書統考之,自知鄙說之非妄。容川以甘棗爲托邪,則姜棗之義亡而桂芍爲無功矣。芍藥何能外達,營弱何嘗營滞。論經絡,則三焦小腸與膀胱原屬貫通。論病證,則六經各有界址,未便牽混。且五物非合以散邪之藥。縱如其言,豈不取汗甚捷,而何以汗不出者反不可與。吾恐容川所謂根源者,非此方之根源矣。
容川之于内經仲聖書,宜活看者,偏闆看之。宜合看分看者,偏分看合看之。自相龃龉處,亦往往有之。傷寒六經,沿張令韶陳修園之誤,不分手足。夫六經配六氣,主足不主手,有确不可易之理,不能意爲合并。試問小腸丙火,可以膀胱寒水之方桂枝麻黃治之乎。容川以風屬厥陰,便謂太陽中風即中厥陰。不知寒水乃風木之母,風從皮毛而入,母先受之,病自在太陽不在厥陰。又誤以心主營血,爲肝主營血,桂枝證爲風傷營非風傷衛,展轉淆混,胡可爲後世訓者。厥陰爲陰之盡,多純寒之證;其有寒熱錯雜者,以内包少陽相火也。故風有寒有熱,亦當兼少陽言之。震爲東方之卦,東爲生風之方,少陽甲木,正符易之震卦。震不言木而言雷者,明陽動之時,甲木之所由生也。一陽在下,陽之所以稚也。巽爲木爲風,易則明示之矣,風木自屬厥陰。厥陰陰已盡,故一陰居下。巽以厥陰而位東南,非東不生風木,亦足見風之爲陽邪也。由是觀之,風之寒者厥陰之本氣,熱者少陽之兼氣。其在内經,所謂厥陰不從标本從乎中也。容川又泥之至矣,謂中氣爲化,是指沖和之陽而言,不指火熱而言。不知厥陰總不離乎少陽,有化時亦有不化時。譬之夫婦,倡随時是夫婦,反目時非夫婦乎。且容川第以陽言沖和,則少陽一經,宜無時不沖和,何以竟有火熱之證,此理不易曉乎。容川又于厥陰病分肝與包絡爲二,言寒則舍包絡,謂肝挾腎水而生寒。言熱則舍肝,謂包絡挾心火而生熱。夫肝至挾腎,包絡至挾心,旗鼓各建,必有非常之寒熱病,執是說以治寒熱兼有之肝病,庸有當乎。西醫考究形質,至細至精,原非欺人;特人身陰陽消息,與病氣出入之機,有未可以形質印定者。若太陽病以厥陰拟方,厥陰病以包絡與腎拟方,漫謂于古法有合,則于談中西醫也,何容易焉。容川于修園書謂非攻修園欲襄其不逮,愚于容川亦雲。
醫不講内經不講形質則已,講内經講形質,而于仲聖方仍枘鑿而不入,何裨于醫。張令韶、唐容川其彰彰者矣。姑舉太陽一經言之:太陽病下之後,其氣上沖者,可與桂枝湯方。
誤下無不邪陷,邪陷而氣沖,是下藥激動其太陽之腑氣,經所謂是動則病沖也。表病仍在,故可與桂枝湯。或疑氣沖何竟不治,不知膀胱受寒下之累,惟辛溫能止其沖,桂枝乃下沖妙藥,仲聖屢用之,既下沖而複能解表,孰有善于桂枝湯者。不曰宜桂枝湯而曰可與桂枝湯方,是用其方而猶有斟酌之意在。或桂枝加重,或外加茯苓,固可揣而知者。用前法三字,洄溪謂指誤治,極是。否則服湯後自應不上沖,而又雲不可與何耶。愚之解是方如是。修園則否,而又引張令韶雲,太陽之氣,由至陰而上于胸膈,由胸膈而出于肌腠,由肌腠而達于皮毛。
愚不知其所指,殆爲氣沖而發。夫太陽之脈動則病沖,不能不涉及沖脈。然其所以然,亦隻得付之蓋阙,而令韶不知何以雲然。太陽爲一身之外衛,脈皆行身之背,有靈樞經脈篇可稽。
如令韶言,則是行身之前矣。令韶論傷寒不分手足經,豈因手太陽脈有循咽下膈一語耶。若然,則以經文計之,當由小腸至胃,由胃至膈,由膈至咽,亦不從皮毛而出。于足太陽之治,實去而千裏。雖然,其所言手太陽也,其所用之藥,則不知非手太陽也。石勒所謂賴有是者也。胸脅爲少陽厥陰兩經經脈之所至,故胸滿脅痛爲傷寒少陽病,若脅中痞硬,則加牡蛎厥陰藥。何經見何經之病,與靈樞經脈篇毫發不爽。而容川論太陽病十日已去脈浮細而嗜卧一節,謂脈浮爲外已解,脈細嗜卧,則是病及少陰,元陽不得外出,當用附子細辛湯治之。
考少陰篇無此方,必是謂麻黃附子細辛湯,而佚去麻黃二字。乃其于少陰篇解麻黃附子細辛湯,則雲邪從表入,合于太陽經,仍當從表以汗解之,且于發熱上加惡寒字。茲拟移治脈浮細嗜卧之太陽病。以脈浮爲外已解,豈用于彼爲解外,用于此則否耶。又有奇者,于胸滿脅痛之下小柴胡湯之上,添入脈細嗜卧,豈脈細嗜卧無兼證,則應用麻黃附子細辛湯。有兼證,則脈細嗜卧可全然罔顧耶。于脈但浮之下麻黃湯之上,添入嗜卧。嗜卧非少陽證,乃謂解表以達少陽之樞,則少陰之氣自出,而其所治之方,則非少陰非少陽,仍仲聖之麻黃湯也,豈麻黃湯不妨治少陽病耶。至謂胸滿脅痛,是因三焦之膈膜不暢,緻腎氣不得外出,則視手足少陽全無區别,而不知有大不可者在。容川既尊内經尊仲聖矣,試問靈樞足少陽口苦胸脅痛等證,手少陽有之乎,小柴胡湯之爲治足少陽,尚何疑乎。容川所謂中西彙通者,大率類是,其全書(傷寒淺注補正,金匮淺注補正)豈勝指摘。偶有所觸,附志于此,願以質世之深于長沙學人。
傷寒六經不分手足,已屬大謬。而容川更于形質可通之處,悉力推演其說,勢不至茫無畔域,盡失古聖分經之旨不止,而容川不自知也,此其弊蓋自其治本草始矣。于桂枝湯論桂枝,曰桂枝宣心陽,從小腸連網以達于外。于麻黃湯論桂枝,曰桂枝從肝之血分外達筋節,宣之使出。于五苓散論桂枝,曰導心火下交于水以化氣。于桂枝去桂加茯苓白術湯論五苓散,曰亦是入心肝血分之藥,而五苓散桂苓五味甘草湯,均取其入膀胱化氣,非桂枝自能化氣,實因苓澤利水,引桂枝入于水中以化水爲氣。按其說紛然淆亂,茫無真見。既以桂枝爲心藥肝藥矣,又雲亦是入心肝血分之藥,不知究是何藥。既雲宣太陽之氣,氣外達則水自下行矣,自應不入膀胱,又雲取其入膀胱化氣。既雲入膀胱化氣矣,又雲非桂枝自能化氣,得苓澤而後化水爲氣,水既化而爲氣,其尚有不化之水走小便否耶。以其說還叩之容川,當亦有啞然笑者。夫桂枝非不入心入肝也,知其入心入肝,而不知其爲中風自汗之太陽藥不可也。惟知其爲太陽藥而不達皮毛以洩汗,則桂枝湯不止治自汗之邪。桂枝亦不止爲太陽之藥,此其法備見于仲聖方,今具論如下:桂枝用一分之方,曰竹皮大丸。乳子之婦,煩亂嘔逆,此陽明熱熾,中氣大虛之候。鎮中宮而甯天君,惟甘草爲補虛之選,故非多其數不爲功。然補虛不先之以拯亂,必無益而有害。石膏白薇皆陽明藥,所以平嘔逆而召浮陽。陽明之熱,由膽而來,竹茹所以清膽火。以寒藥于病爲宜,而扶生氣非宜。甘藥于虛爲宜,而有胃熱非宜,故甘草生用則不緻過守,略加桂枝,則與甘草辛甘相合以化氣。如是而拯亂之藥,皆得有補虛之益,故名之曰安中益氣竹皮大丸。
桂枝用二分之方,曰蜘蛛散。桂隻二分,勢不能入下焦,妙在以蜘蛛十四枚炒焦引之,故蜘蛛得桂而升,桂得蜘蛛而降。孤疝時上時下,蜘蛛協桂,亦時上時下,所以能洩肝邪而治狐疝也。曰五苓散。汗出而津虧胃燥則消渴,膀胱之氣不化,則水蓄而小便不利,脈浮微熱,則表邪猶在。二苓澤瀉所以導水利小便,白術所以補脾生津,桂枝少用所以解表,且與四物共以散服,多飲暖水,則太陽經府之氣俱化,此蓋表裏分治而又欲其和衷共濟也。
桂枝用三分之方,曰土瓜根散。四物皆止三分,杵爲散而酒服,取其清疏通降,能行瘀而澤枯。其中又有分有合,桂與酒橫行脈絡, 與芍下入少腹,土瓜根則合上下以聯貫之,所以爲治經水似通非通之良劑也。
桂枝與他藥各等分之方,曰桂枝茯苓丸。桂枝無下症之能,下症而用桂枝,似非多不濟矣。然妊娠之時,宜漸磨不宜急攻。逐瘀止丹皮桃仁,而以桂苓化氣,爲血藥之前驅;芍藥行陰,爲氣藥之管束。五味各等分蜜丸,原非溫經湯下瘀血湯之比,桂枝奚嫌其少。少用而無虞其不下趨者,則又藉苓芍之力也。曰半夏散及湯。此必少陰寒邪,挾痰涎壅于咽中作痛。
不然三物辛甘溫燥,而甘草且以炙用,于熱痛決非所宜,不得以從治爲解。可見桂枝少而服散桂枝用一兩之方,曰桂枝甘草龍骨牡蛎湯。煩躁由于燒針,是心腎胥爲之震懾矣。龍牡所以鎮腎陽,桂甘所以安心陽,因無他證,故亦不加他藥。桂枝特少者,不使随龍牡以下趨。甘草倍桂枝者,并益中氣而和三物也。曰枳實薤白桂枝湯。胸痹是病名,下乃詳言其證,以胸痹有不同也。氣至于結,胸至于滿,薤栝力有不逮矣。故更以桂枝佐薤白散結,濃樸佐栝蒌洩滿。枳實用爲君者,所以平脅逆也。曰竹葉湯。此中風由寒化熱,将由太陽入陽明而真陽适虛之證。桂枝解表化氣,以鏟寒邪之根。隻用一兩者,以病本無汗,多則侵葛防發散之權也。
桂枝用二兩之方,曰麻黃湯。桂枝所到之處,皆麻黃所到之處。既用麻黃又加桂枝,愚于麻黃已略着其說,試更申之:傷寒之邪,锢閉營衛,至于頭痛身痛腰痛骨節痛,發之既暴而所及複廣,非得橫厲無前之麻黃,不足以戡定禍亂。非得從容不迫之桂枝,不足以搜捕餘孽。且麻黃性剛,桂枝性柔,以剛遇柔,并能少節其性,不緻直前罔顧。桂枝隻二兩者,以倚重在麻黃也。曰桂枝加黃 湯。此段叙黃汗之證甚雜,注家亦頗颟顸。大抵營衛之間,水與熱交蒸而滞其行度,非挾寒挾虛不爾。欲溫經化氣以洩黃汗而取正汗,自惟桂枝湯爲當。
第桂枝湯所治爲衛強,此則衛弱,故加黃 益衛氣而疏之。更減桂芍以節其内向而外交于衛,斯邪不能容而正乃複矣。桂芍黃 三味,爲黃汗必需之藥。彼 芍桂酒湯,多其數而又重加苦酒者,以脈沉非此不能洩邪也。曰濃樸七物湯。桂隻二兩加生姜用至五兩,則散寒之力優,不緻因桂留邪矣。表裏兼治,故以大棗安中,甘草和之。草不炙者,以有小承氣攻裏,不宜過守也。姜多棗少者,病非自汗,不以補表也。曰茯苓甘草湯。傷寒汗出而渴者,五苓散主之。汗出屬表邪未盡,渴則太陽之邪已由标傳本,以五苓散表裏兩解之,其小便不利可知。
此與脈浮小便不利微熱消渴與五苓散者,正複無異。下雲不渴者茯苓甘草湯主之,是明指尚有表邪而言。不渴則胃不熱而水停于上,又與真武湯及茯苓桂枝白術甘草湯之汗出液虛,腎水上救相似,不過有微甚之分耳。彼甚此微,故但以茯苓一味消心下之水,桂甘生姜解其表邪,即無他慮。桂甘少用者,并輔其扶心陽治悸也。無芍藥者,邪已傳本,若再斂之,則表不解也。無大棗者,茯苓少則腎不傷,不必滋液也。曰茯苓澤瀉湯。胃反由胃中虛冷,桂枝協生姜散寒,協甘草溫中。以治在上焦,故隻用二兩。餘詳茯苓。曰桃核承氣湯。此于外解後用之,桂枝豈爲解表而。設太陽傳本,熱與血結而爲少腹急結,桃仁黃硝,皆所以攻之。
氣爲血帥,氣行而血乃行,故以桂枝入膀胱化氣。甘草則甘以緩急也。桂隻二兩,何以能入膀胱?以大黃輩得之則與俱下,且多則助膀胱之熱也。曰桂枝加葛根湯。葛根治項背強KTKT ,義詳葛根。葛根湯與此隻麻黃一味有無之分,以彼爲無汗惡風,此爲汗出惡風也。
太陽病汗出惡風,桂枝湯正其所宜。惟加葛根以治項背強KT KT ,則以解肌起陰氣爲重,和營衛次之,故桂芍減桂枝湯各一兩。曰溫經湯。桂枝少則疏通經脈,約以芍藥,則能入下焦化氣。用姜不用棗者,不以補表也,餘詳吳茱萸。曰木防己湯。膈屬肺胃腎三焦之脈所曆。
支飲橫于膈間,滞其肺胃之氣,則喘、則滿、則心下痞堅;下與腎相感召,則腎氣上乘,而面色黧黑;脈得沉緊,病固不獨在上也。防己外白内黃,有黑紋如車輻,氣味辛平,能行膈間之水,由三焦以下輸于腎,腎得之則氣平。佐以桂枝,一苦一辛以散結,則心下之痞堅去。
然停飲至數十日之久,肺胃已郁而成熱,非洩熱則喘滿不止,故又佐以石膏。吐下之後,中氣與津液大虧,故又佐以人參。又雲虛者即愈,實者三日複發,虛與實皆指腎氣而言。腎虛則肺降而腎安,實則非鹹寒以利之,淡滲以伐之,氣必複上。注家不知其證之關腎,好爲影響之談,那得于藥證有合。
桂枝用二兩半之方,曰薯蓣丸。風氣百疾,蓋即風虛之證,久踞于肌肉筋節間,而非初感之可以汗解者也。虛勞諸不足,乃其病根所在。方以補虛爲主,驅風次之。薯蓣人參白術甘草地黃麥冬阿膠大棗,填補者也。餘十三味,疏瘀郁、調陰陽,以補虛而驅風者也。其真正風藥,隻防風一味耳。填補中兼能驅風者,以薯蓣爲最,故君之。
桂枝用三兩之方,曰桂枝生姜枳實湯。心中痞懸痛,與胸痹痛有别,故不用瓜栝薤白。
懸痛由下有逆上之氣,使痛不得下,如物之空懸,其爲心陽不布,陰邪得以竊據無疑。故用姜桂各三兩,以伸陽而散邪。諸逆不離乎肝,枳實酸入肝而苦降逆,逆降則痛除而心陽得複矣。曰防己茯苓湯。桂枝得防己黃 ,則能行皮膚之水。重加茯苓者,引三物下降,使由小便去也。水在皮膚,下之速則有遺邪,故加甘草以緩之。曰苓桂術甘湯。痰飲者寒飲也,心陽不足,痰飲得以竊據膈間,故胸滿。木得水而風動,土不能爲之防,故脅滿而目亦眩。滿曰支者,明滿之由肝來也。以桂甘益心陽而化氣,白術崇脾土而燥濕,茯苓則自心下導飲而洩之,此治寒飲之主方也。曰桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蛎救逆湯。此與桂枝龍骨牡蛎湯治無大異。惟驚狂起卧不安,較煩躁尤重,故桂甘龍牡皆倍增之。彼無表邪,而此則脈浮,故加蜀漆協桂枝以散邪。既解其表,必補其表,故加姜棗以和營衛。用桂枝湯而必去芍藥者,以不汗出也。曰栝蒌桂枝湯。仲聖于桂枝加葛根湯,雲反汗出惡風,此雲脈反沉遲,反字自宜着眼。蓋太陽證備,必身熱頭痛汗出,脈不應沉遲而沉遲,故雲反。柔痙原有沉遲之脈,故又以此爲痙而申明之。證皆桂枝湯所有,故用桂枝湯全方,身體強KT KT 然,則非痙不爾。加栝蒌不加葛根者,即體強與項強之别。其濡養筋脈以治強直,則二物一也。曰烏頭桂枝湯。寒疝、腹中痛、逆冷、手足不仁、若身疼痛,若者及也,非或然之詞,以身疼痛爲表證,故加一若字以别之。此表裏傷于寒邪之重者,烏頭驅表裏之寒,桂枝湯化表裏之氣,互相爲用。烏頭以蜜煎,則毒解而性和。桂枝湯用治腹痛亦散表邪,故芍藥不再加。桂枝湯與烏頭均濃煎,而得蜜之甘潤,則補中緩急,處處皆彌綸無間。故其知也如醉狀,而邪則吐之,豈灸刺諸藥所能及欤。曰黃 桂枝五物湯。血痹陰陽俱微,桂枝湯調陰陽有餘而通痹不足。
故加黃 以疏衛,增生姜以宣陽。義主理虛,而守補太過,則非血痹所宜,故甘草去之。無表邪,故不取汗不溫複。與桂枝加黃 湯,似同而實異者此也。曰澤漆湯。此與濃樸麻黃湯,皆外寒與内飲相搏而咳者。脈浮者表邪方盛,故重與解表。此咳而脈沉,非無表邪,但輕微耳。彼用麻杏,此用桂姜,猶麻黃湯桂枝湯之分傷寒中風也。飲亦彼重此輕,故彼用半夏六升,此用半升。彼熱邪在肺,故加石膏,此熱邪較下,故加黃芩。彼治咳用姜辛五味,即小青龍成法,水停在上。此水不上乘,故但以澤漆紫參白前降逆導飲而咳亦止。鄒氏釋澤漆至精,謂能使水氣還歸于腎,是用澤漆亦與用五味有微似之處。然則彼無人參何爲?彼所治皆一氣外散。人參乃止咳善後之策,于散寒蠲飲無與也。此則表裏分投,上下背馳,安得不以人參調和之。曰白虎加桂枝湯。尤氏釋此方極當。惟以桂枝爲因而達之,頗涉颟顸,不如趙氏療骨節痹痛之說。然不發明伏氣,亦猶之泛也。蓋寒邪伏于腎髒,至春夏發出,雖已無寒但熱,而骨節煩疼,則仍是根株未拔。肝主筋,諸筋皆屬于節,桂枝亦肝藥,故加桂枝以搜骨節煩疼之伏邪。否則但以白虎治熱,瘧終不服也。曰侯氏黑散。大風有菊花防風輩任之,桂枝是與川芎當歸治心中惡寒。曰當歸四逆湯。厥陰病血虛而寒中之,故手足厥寒脈細欲絕。
當邪已及腎,故加細辛以驅腎寒,猶少陰病之兼肝藥也。用桂枝湯而無姜者,惡其發散以傷陰也。曰炙甘草湯。脈結代,是營血虛衰。心主營而生脈,故動悸。地麥膠麻,所以養營陰。
桂枝甘草,所以扶心陽。人參所以生脈。姜棗所以和營衛。然甘草協參棗,則又能補中。生姜協桂草,則又能宣壅。棗草皆多于姜者,不使過散以傷神也。清酒煮者,欲引諸藥以通絡也。曰桂枝加附子湯。此與桂枝去芍藥加附子湯,隻争芍藥一味之出入。彼去芍藥,爲下後脈促胸滿。加附子爲微惡寒。此四肢微急,難以屈伸,亦陽虛之象,不可無附子。汗漏不止小便難,則表邪未盡而津液又虧矣。桂枝湯正治自汗和營衛之方,芍藥極要,何可去之。曰桂枝加濃樸杏仁湯。說詳杏仁。曰防己地黃湯。說詳防己。曰桂枝加芍藥湯。此條注家泥于太陽病醫反下之句,又但以桂枝湯爲太陽病解表之方。或雲非脾髒之寒,或雲和太陰之經,或雲發太陽之邪,或雲越外入之邪,或雲舉誤陷之邪,皆于是證是方,不關痛癢。太陽病誤下之後,至于腹滿時痛,是已入太陰之髒矣。太陰爲陰之至,決無升理。就證論證,焉得不先救其藥誤。夫桂枝湯之爲用甚多,或以本方略爲增減,或隻選二三味,或隻用桂枝,以及桂枝湯再加他藥之或多或少,即證治懸殊,不得執太陽表邪爲例。況以桂枝解表,遇無汗者概不用芍藥。今以芍藥爲少而再加一倍,豈尚存解表之見耶。大痛實者于此湯再加大黃一兩,甯非太陽病之陷入者,而得謂舉邪使出耶。然則桂枝加芍藥湯,斷不必于解表緻思。更有可比例以明之者,小建中湯比桂枝加芍藥湯,隻多饴糖一味耳。千金再加當歸,名内補當歸建中湯,其芍藥亦仍是此數。前聖後賢,心心相印,未聞此兩方亦發其表邪。夫太陰者陰髒也,統血者也。爲下藥所苦,緻陰氣結而不舒,腹滿時痛,芍藥雖寒,而能破脾家血中之氣結,善治腹痛。然結固破矣,非有桂枝,則黍谷之春,終不得回。以桂枝有外心無内心,重加芍藥以斂之,則能入脾而不走表。且桂枝得生姜則散寒,得甘草大棗則補中,皆賴芍藥爲之前導,故非用加一倍不可。結破中補而陽亦複,腹滿時痛,惡能不愈,此滿痛之治法。急痛非小建中不可,以饴能緩急亦能助滿,方劑自各有當也。徐忠可謂自究心金匮,用桂枝取效,變幻出奇,不可方物。旨哉言乎。曰桂枝加龍骨牡蛎湯。愚以此爲專治脈得諸芤動微緊,男子失精、女子夢交之方,已于解天雄略及之。按用桂枝湯原方,必于桂枝湯所治有吻合之處。脈芤動微緊,有陰陽乖迕之象。桂枝湯正所以和陰陽,陰陽乖迕,則精不守,神不藏。龍牡能召陽斂陰,澀精安神,故加之也。
桂枝用四兩之方,曰桂苓五味甘草湯。此支飲漬肺而咳,引動腎氣,從下上沖,複從上下流陰股,其多唾口燥及小便難時複冒諸端,皆因是而緻。治以茯苓消飲,桂枝下沖,甘草培中土以杜腎水之上乘,五味攝腎陰以召肺氣之下降,證甚繁而藥甚簡,所謂握要以圖也。
凡仲聖治寒飲之咳,無不以姜辛五味并用。茲有五味無姜辛,以姜辛助面熱故去之,五味補尺微故取之也。桂枝爲下沖專藥,雖助陽不得而避也。迨服之而沖氣果低,反更咳胸滿,正當以桂枝治胸滿矣。而轉去桂加姜辛曷故,蓋姜辛與五味本不能偏廢,咳而胸滿,咳治則胸滿亦治。加姜辛爲與五味治咳也,面熱本不宜桂枝,沖氣低則去之便也。若茯苓蠲肺飲伐腎邪,則斷無可去之理矣。曰桂枝附子湯。傷寒至八九日,風寒之邪未盡,适遇陽虛之體,裏濕與外風相搏,遂緻身體疼煩不能自轉側。脈浮爲風,澀與虛爲陽虛挾濕,陽虛而無别因,故不嘔不渴,此桂枝湯爲解表必需之劑。陽虛則非附子扶陽不可,協桂枝又足以并驅風濕,故加之。脈浮無汗則不宜斂,故去芍藥。桂枝加桂枝湯一兩者,重則能達下利小便也。曰甘草附子湯。桂枝與附子,皆風寒風濕并治,惟附子尤能扶陽。此風濕相搏,陽虛之甚,非附子不勝其任,故方名隐桂枝而标附子。以甘草冠首者,濕不宜人參,身腫又不宜姜棗,甘草補中緩外,功不可沒也。附子化濕而不能禦濕,加白術者,崇土以禦濕也。小便不利,并以桂枝利小便,故多其數也。曰桂枝人參湯。此理中湯加桂枝也。理中爲治霍亂寒多之方。此數下緻虛,雖挾熱而利,脈必微弱(說本金鑒),當以寒多論治。幹姜甘術,溫中補虛,即理中之成法。彼兼嘔吐,故甘草生用以和胃;此利下虛甚,宜于守補,故甘草炙之而又多其數。桂枝後煎而必用四兩者,欲其解表而并散心下痞硬也。霍亂爲上下不和,此爲表裏不和,故均用人參以和之。曰桂枝甘草湯。發汗過多,傷其心氣,緻叉手冒心心悸欲按,與真武湯汗後腎水上乘有他證者不同,隻須補其心氣,桂枝湯桂甘二味即屬妙法。桂枝不以利小便而亦用四兩者,心氣虛甚,非多不濟,且輕揚之性,上虛則即歸上,勢固然也。曰茯苓桂枝甘草大棗湯。桂枝甘草湯爲汗後心悸欲按,此爲汗後臍下悸,因同而證不同。彼必心氣素虧,此必腎氣易動也。腎病治腎,桂枝自應四兩,而亦用炙草二兩者何哉?桂甘無他藥,則辛甘合化,心受其益;此以茯苓半斤先煮,大瀉腎水,桂枝亦多,自随茯苓以入腎,伐腎邪而化氣。棗草皆中宮物,此際必協以禦腎,無待言者。有甘草而又加大棗者,扶陽之後,宜以甘潤益陰,且不助腎也。曰桂枝芍藥知母湯。是條尤氏誤于知母一味,隻知其能除熱,遂謂溫溫欲吐(金鑒雲:溫溫當是 ),是濕熱從下上沖。生姜多用,是止嘔降逆。唐容川則以是條與下條合看,全歸之于虛,其解方亦全屬理虛。又雲凡仲聖所稱欲吐,多是火逆。不知寒逆更多。溫溫欲吐四字,此見之少陰病,何以忘之。又以知母爲清血中郁熱,知母豈是血藥,似此武斷杜撰,令人駭絕。就愚所見之書,惟趙氏以德風寒濕痹其營衛,與知母治腳腫之說,實勝諸家,惜未發其所以然耳。夫風寒濕三氣合而成痹,非各占一所,今約略指之:頭眩者風淫于上,短氣者濕阻于中,欲吐者寒逆其胃,濕易下流,故腳腫如脫。三氣固結不解,緻三焦失其統禦。水谷不能化精微而充肌肉,故諸肢節疼痛身體 羸,其爲虛其不待言矣。然風則陽受,痹則陰受,痹病未有能一汗而愈者;補則助邪,補亦未可以易言者。按桂枝等九味,皆仲聖屢用之藥。麻黃附子,有不以除寒者乎,白術有不以除濕者乎,防風有不以除風者乎,桂枝湯有不以調陰陽和營衛者乎。附子除寒即屬補陽,白術除濕即屬補土,不專爲補計亦可見矣。凡桂枝湯所主之證,必有自汗;無汗用之,必非解表。麻黃湯有桂枝,麻多于桂也;此桂多于麻,且約之以芍藥,蓋欲使諸治邪之藥,以桂芍引之,甘草和之,留連于營衛經絡肢節,以成潛移默化之功,夫複何疑。去大棗者,潤液則羁濕也。生姜加多者,以能助術附升陽,爲桂芍促駕,且性味與四物相得也。然則桂苓之功固不在小,知母何爲而亦與之同标方名也?夫知母者,趙氏所謂治腳腫,即本經所謂除邪氣肢體浮腫下水者也。功豈出桂芍下哉。
桂枝用五兩之方,曰桂枝加桂湯。此與茯苓桂枝甘草大棗湯,皆所以制奔豚。而桂枝有四兩五兩之分者,彼爲臍下悸而尚未上沖,且已多用茯苓伐腎邪,故四兩不爲少。此則重傷于寒,腎氣從少腹上沖至心,桂枝散寒而更下其沖,故于桂枝湯再加桂枝二兩。仲聖用桂隻是桂枝,蓋即一物而加之減之,便各有功效不同,以諸方參考之自見,不必疑此之加桂爲肉桂也。
桂枝用六兩之方,曰天雄散。桂枝用至六兩,僅見是方。蓋以天雄益腎精,更以桂枝化腎氣;以龍骨召自下上越之陽,更以桂枝扶自上下濟之陽;以白術培土而守之,更以桂枝溫土而發之;是桂枝足以輔三物之不逮,非用之至多,則輕易之性,治上不能治中下也。
仲聖用桂枝之廣大精微,愚已備陳其法。試更以桂枝湯推類言之:夫桂枝湯不獨治太陽病也,治陽明病亦有之。如陽明病、脈遲、汗出多、微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。是桂枝湯用之于陽經外證,總以汗出爲斷。太陽表實者不汗出,汗出必表虛,故可以桂枝湯調營衛。陽明病本自汗出,而汗出之證則有不同。汗出而惡熱不惡寒,與得之一日不發熱而惡寒,二日寒自罷而發熱者,陽明熱病也。此汗出且多,脈複遲,則非熱蒸之汗出,而爲表虛有寒邪之汗出。微惡寒而非背微惡寒,又無燥渴心煩之裏證,則非解後之餘邪,而爲表邪之未解。雖陽明之邪,較深于太陽,而宜以桂枝湯生正汗而發邪汗,則理實無二也。謹按金鑒雲:汗出多之下,當有發熱二字。若無此二字,脈遲汗出多微惡寒,乃是表陽虛,桂枝附子湯證也,豈有用桂枝湯發汗之理乎。竊思仲聖此條,确切桂枝湯證,似無佚脫之字。
至桂枝附子湯以芍藥易附子,正是汗出與不汗出分别緊要之處。風濕相搏之宜以附子扶陽,與陽明中風之表虛隻須用桂枝者,似亦有異。然欤非欤,姑謹志之。
用桂枝湯而非自汗出者亦有之。如太陰病脈浮者可發汗宜桂枝湯。按太陰之爲病一條,是太陰髒病提綱。此脈浮是經病,斷無腹滿而吐等證。然則太陰病三字從何着落。竊謂他條太陰中風四肢煩疼,即屬太陰經病之提綱。邪中陰經,讵能汗解,桂枝湯是和劑亦非汗劑。
注家不究桂枝湯發汗之所以然,而第執可發汗三字,模糊以辛甘發散釋之。柯氏更誤認脈浮爲風熱。不思桂枝湯之發汗,是何等發汗,必其先表虛汗出,服湯後再 粥溫複,然後邪汗去而正汗以生。今太陰中風本不能有汗,陰經之表證,本不能以麻黃葛根等發汗,舍桂枝湯解肌調營衛,尚有宜于是者乎。王宇泰雲:陰不得有汗,故不言無汗,三陰兼表病,俱不當大發汗。非深明于仲聖法者,不能爲此言。
用桂枝湯而但身體疼痛者亦有之。下利腹脹滿身體疼痛者,先溫其裏,乃攻其表,溫裏宜四逆湯。功表宜桂枝湯一條,金匮亦載入。竊疑本系雜證而複出于傷寒論者。下利之下,金匮多一後字,蓋太陰所受寒濕下利之後,脾陽式微,腹故脹滿。外則經氣亦虛,風邪乘之,與裏濕相搏,體爲之痛。然經髒并治非法,以四逆湯先溫其裏,則寒濕去而表邪亦孤。後以桂枝湯解肌散風而和營衛,自易如反掌。不雲發汗者,即金匮所謂但微微似欲汗出者,風濕俱去也。
更有用桂枝湯于婦人妊娠者,金匮婦人妊娠篇第一條,妊娠至六十日不能食,自屬阻病。
阻病用桂枝湯,似有未合。徐氏謂桂枝湯内證得之爲化氣調陰陽,瘥勝諸家,而終未親切。
竊思仲聖于病證但标數字,而即雲宜某方者多有之,此或尚有的對之證,欲人就其方思之而自得耳。按太陰中風四肢煩疼,太陰病脈浮者宜桂枝湯。而千金半夏茯苓湯治妊娠阻病,爲後世所宗,卻有四肢煩疼惡寒汗出等證。方中橘姜辛夏,與桂枝湯亦頗有似處。就是測之,妊娠阻病,必得有太陰外證者,以桂枝湯治之,方不緻誤。雖然,不知強解,儒者所戒,宜金鑒謂有脫簡而不加注也。絕之是絕其醫藥。婁全善治一婦,即遵此法而愈。又女科輯要載一老婦勸人停藥,後如其言。然則以絕之爲絕其病根,或泥于安胎,治之而逆,是絕其妊娠者,當爽然失矣。
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