新生儿臂丛神经麻痹

 本文为美国妇产科学院新生儿臂丛神经麻痹特别小组报告总结的摘要。

 美国妇产科学院组织一个关于新生儿臂丛神经麻痹的特别小组来总结文献，制定一个全面的总结报告。临床上，臂丛神经麻痹（neonatal brachial plexus palsy，NBPP）是指新生儿上肢肌力弱甚至完全瘫痪，被动活动范围大于主动活动范围。NBPP总的发生率（包括暂时性和永久性的麻痹）为1.5/1000。很多文献报道NBPP的发生不伴有临床上可识别的在阴道分娩和剖宫产时的肩难产。

 危险因素

 很多危险因素可能与NBPP相关。这些包括胎位异常、引产、产程异常、阴道的手术助产、巨大儿和肩难产。总的来看，除了肩难产，这些因素在统计学上还没有被证明与NBPP有关或者可以用来预测NBPP的发生。大多数NBPP（超过80%）发生在没有已知危险因素的女性。肩难产的危险因素来预测肩难产的发生或NBPP的发生是不可靠的。因此，没有一个干预措施可以预防所有的或多数的NBPP或者临床上明显的肩难产。尽管没有特异的因素来预测NBPP或临床上明显的肩难产，但在以下3特定的临床情况下改变常规的产科处理或许会降低肩难产风险和臂丛神经损伤：1）不合并糖尿病的妇女估计胎儿体重超过5000g或合并糖尿病的妇女胎儿估计超过4500g；2）先前认识到肩难产，尤其是会导致严重的新生儿损伤；3）中骨盆阴道手术助产胎儿体重超过4000g。

 原因

 在分娩过程中，子宫的收缩力量以及产妇腹压的力量促使胎儿在骨盆中运动。产妇的力量（内源性）和临床上施加的外力会对胎儿整体和局部解剖结构产生直接的作用。目前，多数研究者认为产妇的力量是短暂性臂丛神经麻痹的原因。助产人员实施的向下侧方向牵拉力量也会导致NBPP的发生。向下侧方向牵引（在娩前肩时从前肩向后肩方向或地板方向牵拉胎儿的颈部）对胎儿臂丛神经造成的张力大于轴向向下的牵引，轴向向下所施加的力量平行于胎儿颈胸段脊柱。然而，即便是采取了正确的轴向牵引也导致NBPP的发生。现有的数据表明NBPP的发生是一个复发的事件，不仅取决于在分娩时所用的外力而且还取决于外力的特点（如外力的方向等），当然胎儿的自身特点也会促使NBPP的发生。

 肩难产和臂丛神经麻痹

 肩难产的定义为经过轻柔的向下牵拉胎头娩前肩失败需要额外的产科手法协助娩肩。肩难产的发生并不常见，阴道分娩中的发生率为0.2%-3%。在过去的几十年中临床肩难产的发生率增加，然而NBPP的发生率相对稳定。

 解剖、表现和评估

 臂丛神经为由脊髓发出众多神经组成，支配上臂的肌肉。熟悉不同神经的分布及支配的肌肉对理解NBPP的表现非常重要。助产人员可能会根据初始的观察怀疑是否有NBPP。然而最终的诊断需要包括新生儿科专家、神经科专家、儿科专家、物理治疗师等的共同判断才能做出。如果可疑NBPP，医师需要排除有无骨骼的损伤和骨折。

 NBPP的类型以及早期干预措施

 NBPP可以分为三型：上丛损伤（Erbpalsy）、下丛损伤（Klumpke palsy）以及全丛损伤，其中以上丛损伤最多见。不同的专家对NBPP神经重建手术的适应症有不同的要求。然而多数专家认为整丛神经受损和节前神经根损伤建议早期手术重建。早期专业的物理康复治疗可以获得自然恢复并减少骨骼肌肉的并发症。鉴于手术和保守治疗方法的持续改进，早期转诊到专业的中心可以改善总体的预后。

 总结

 NBPP的的发生并不常见，可由产妇的力量（内源性力量）或助产所施加的力量（外源性力量）以及两者共同所导致。NBPP的发生可以与肩难产有关，也可以与肩难产无关。若存在肩难产，所有的助产操作，不管实施的多么专业，都不可避免的会增加对臂丛神经的牵拉。