编辑整理 邢思明
闲话问诊
导读
阅读医案常常会用到以方测证和以证测方，方证对应，从中找到辨证用药的规律所在。但有些名家医案对病情的叙述十分简单，这给理解医案带来了一定的困难。症状记录过于简单，是医家保守？还是在问诊上有什么技巧？今天安老师与大家聊一聊问诊这个话题
一位有着丰富临床经验的老中医，面对病人的唠叨不停，仅凭三言两语很少的话，就能结束整个问诊环节。中医问诊靠的是丰富的临证经验，会抓主症，会诱导病人将症状的叙述纳入正途，因而就简、短、快、捷而不留重大遗憾。那么，我们一般的中医初学者面对病人时，该怎样问诊才能既涵盖住主症，又能做到不漏诊，不至于留下遗憾呢？
群友中原说：我觉得问诊的繁简取决于医生的临床经验，对于很熟悉的病，问诊就很简单，而对于那些琢磨不透的病，问诊肯定就要详细一些。问的多是因为对这个病感到生疏，找不到突破口。病人说了一堆症状，你可能还是理不出头绪，对这个病的病机不能有一个完整的认识，也就无法做出明确的诊断，那是一件很痛苦的事情。
说到问诊的顺序，有的群友认为可以先看舌脉，以大致确定疾病的证型，再有针对性地询问相关症状以佐证确诊。如果从舌脉难以判断，那就得老老实实按十问歌来。比如病人的寒热情况，出汗情况、饮食二便、头身胸腹、病史以及治疗经过等，对于妇女和小儿还有一些特殊的问诊情况等。尤其对于初上临床的医生，按十问歌来问诊尤显重要，只有这样才不至于遗漏掉重要的诊断信息。
而天涯云水觉得还是先问诊、后舌脉为好，先问诊，了解疾病的大致情况，防止有的患者在你号完脉后会问你号出点啥问题呢？答不上来就有点尴尬了。
十问歌固然很著名，但群友小刘从《时方妙用》中摘录了一段关于问诊的资料，说的更详细，供大家临床参考：
“凡诊病，必先问是何人。或男，或女，或老，或幼，或外家婢童仆。问而不答，必耳聋，须询其左右，平素何如。否则病久或汗下致聋。问而懒答或点头，皆中虚昏愦。不知人，非暴厥，即久病也。如妇人多中气，诊妇人，必当问月信如何。寡妇血气凝滞，两尺多滑，不可误断为胎。室女亦有之。又问其病于何日？（日少为新病实症居多。日多为久病。虚症居多。）曾食何物？（食冰而病，药用冰煎；若伤肉食，用草果山楂之类。详伤食本条。）曾有怒劳房欲等事？（怒则伤肝。劳则内伤元气。房劳则伤肾。）及问初起何症？（如初起头疼发热恶寒，属外感；如初起心腹疼痛、及泻痢等症，属内伤。）后变何病？（如痢变泻、变疟为轻，疟泻变痢为重；先喘后胀，病在肺；先胀后喘，病在脾；先渴后呕，为停水之类。）今口渴思饮否？（口不渴，内无热也；口渴欲饮，为热；老人口干不须饮，主津液少苦；漱水不欲咽，主蓄血，主阴极发躁。）喜热喜冷否？（喜热内寒，喜冷内热。）口中何味？（苦热咸寒，虚淡甘，脾热成疳，伤食口酸。）思食否？（伤食不思食；杂症思食。为有胃气则生，若绝食为无胃气则死。）五味中喜食何味？（喜甘脾弱、喜酸肝虚之类。）胸中宽否？（不宽，伤食、痰积、气滞之症。）及腹中有无痛处否？（无痛，病不在内，主虚；有痛处，主食积痰血之类；有痛处，手按则减者为虚。）大小便如常否？（小便秘，黄赤为热，清白为寒，浊如米泔为湿热下陷。大便秘为实，久泻久痢为虚。下黄赤为热，下清白为寒。）足冷暖否？（足暖阳症；足冷阴症；乍冷乍温，便结属阳；大便如常属虚。）及平日劳逸喜怒忧思，及素食何物？（劳则气散，逸则气滞。喜伤心，怒伤肝，忧伤肺，思虑伤脾，恐伤肾。素食浓味则生痰，醇酒则发热。）种种问法，实为活人之快捷方式。”
将需要问诊的问题列出清单来，对于初上临床的朋友还是很实用的，网上流传的问诊单有很多版本，这里选录一种，作为参考。
问诊单：
1.现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随症状？（按照由重到轻详细记录）
2.最初是如何引起的？患病多长时间了？
3.以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
4，平时全身比较怕冷还是怕热？手足冷热？冷热程度？容易出汗吗？什么时候容易出汗？汗后怕风吗？晚上睡觉是否出汗？出汗量多少？
5.是否有头痛、身痛？肌肉、哪个关节痛（颈椎、肩、肘、腰、膝盖、手腕、足踝）？疼痛程度轻重？什么样的痛？
6.是否胸胁痛？腹痛？肚子凉吗？小腹重坠？腰冷吗？有无腰膝酸软？腰沉？是否胃胀、反酸、烧心、嗳气、打嗝？食欲如何？饮食多少？喜欢冷热饮食？
7.口中什么感觉？口干？口苦？口咸？口淡乏味？喜欢喝水吗？冷水还是热水？咽喉干吗？咽痛吗？
8.大便什么样？偏干还是稀？成型吗？每天几次？有无不适感觉？小便如何？有无尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿无力，夜尿几次？
9.睡眠如何，入睡快吗？早醒？多梦？惊醒？醒后有无困乏感？白天是否有精力？有无头昏沉、头晕、不清醒的感觉？
10.有无心慌、胸闷气短、眼干涩、爱着急？脾气如何？最近有无感冒？
11.（女性回答）月经情况：有无痛经？月经日期准吗？量多少？颜色浅、鲜红还是暗红？有无血块？经期有什么不适症状？白带如何？
12.其他需要进一步补充说明的情况。请详细记录。
13.附录舌苔照片。
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