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学会区分证候群
导读
证侯群是辨证的基本单位，我们以安老师今天发的医案，讨论一下如何区分证候群，准确辨证施治。
《伤寒论》中有许多并病，合病的经方，如少阳阳明证之大柴胡汤，太阳少阳之柴胡桂枝汤，太阳少阴之麻附细辛汤等等，临床上远比此复杂，有的患者，一身兼数证，形成多个证侯群，这些证侯群相互交织，给辨证带来了一定难度，我们以安老师今天发的医案，讨论一下如何区分证候群，准确辨证施治。
70岁的老先生，感冒发烧，经输液、肌注，过高的体温很快得到控制，但接踵而来的是时常低热反复，约近一个月了，倦怠乏力，纳呆，自汗不断，口渴喜饮，上腹饱满雷鸣腹泻，小便尿利减少，舌质淡红苔卜腻，脉浮弱。于是停止输注，转请中医治疗。
讨论中，有用生姜泻心汤，有用甘草泻心汤，有用桂枝加附子汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤，有用理中丸加玉屏风，有用桂枝加附子汤，柴胡桂枝干姜汤，有用竹叶石膏汤合生姜泻心汤，也有以桂枝人参汤表里双解。
安老师最后给出的答案是小柴胡汤加石膏合半夏泻心汤。
安老师讲，大家辨证时大方向对的，但为什么会出现多个结果，关键是没有分清证候群。
这个医案有两组半证候群，即小柴胡群，半夏泻心汤群，还有半个阳明群。先看小柴胡群，《伤寒论》394条，"伤寒差以后，发热者，小柴胡汤主之"。本条的解释和病机是，伤寒病基本治愈后，正气已虚，邪气衰微，患者出现发热及少阳证症状，治用小柴胡汤。现在看看患者情况，患者70岁，感冒发热治疗控制后，倦怠乏力，表明正气已虚，故70岁，倦怠乏力，低热，脉弱就是小柴胡汤证候群。低热，口渴，汗出，脉浮就是阳明热证证候群。腹饱满，即心下痞，雷鸣腹泻是半夏泻心汤证候群，舌淡红苔白腻，表明里有寒热。那么小便尿利减少是什么原因？毫无疑问是津亏，因于阳明，因于下利。
我们辨证出现五花八门的结果，是因于对《伤寒论》条文理解掌握不够，特别是对其证候后面的病机认识不透，证候群里有多个症状，这些症状在同一病机基础上，相互关联，如果对病机理解不透，就会出现张冠李戴，乱拉郎配的现象，比如，在这一案中，低热，汗出不断，脉浮弱，就可理解为桂枝加附子汤证，小便少而口渴就理解为五苓散证，腹满胀就可理解为厚朴生姜半夏甘草人参汤证等等。
看来，学习《伤寒论》任重道远，要不断在打基础，吃透条文，悟透病机上下苦工夫，细工夫，慢工夫。
一服上腹饱满、纳呆、雷鸣腹泻止，连服三剂除自汗外，倦怠乏力减轻，其它均消失。又转方用：桂枝加黄芪汤连服10日，自汗，倦怠乏力才止。
@兰陵徐士洲中医诊所 问，一开始有没有更好答案。安老师答:都是人，不是神，临床实际中，常遇到分两步走。并不是非要两步走，是走一步，抱着试试看，然后，视其情况，随证治之。那种"见肝之病、知肝传脾，当先实脾"的，是理想化的中医，是不务实的中医，是特别要受到现代医学“科学”谴责的，仲景的学问没有这个东西。只有内经才唱空、大调。
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