2020年8月8日晚,我接受安少聪老师的教诲,特别是 “169条的背寒,在这里正是一个人参证,人参就是这种生津止渴止烦的”这句话的启示,对白虎加人参汤的津液虚有了新的认识和理解,陋不自揣,请老师指正。
一、仲景对白虎汤方证的论述
《伤寒论》第176条:伤寒脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。
《伤寒论》第350条:伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。
仲景对白虎汤方证的论述共2条,主要是凭脉和对病位的综合判断,白虎汤主之,里热直折。
二、仲景对白虎加人参汤方证的论述
《伤寒论》第26条:服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
《伤寒论》第168条:伤寒病,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,“时时恶风”、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。
第169条:伤寒无大热、口燥渴、心烦、“背微恶寒者”,白虎加人参汤主之。
《金匮要略痉湿暍病》第26条:太阳中热者,暍是也,“汗出恶寒”,身热而渴,白虎加人参汤主之。
《伤寒论》第170条:伤寒脉浮、发热、无汗,“其表不解,不可与白虎汤”。渴欲饮水,“无表证者”,白虎加人参汤主之。
《伤寒论》第222条:阳明病,脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重。若发汗则躁、心愦愦反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之;若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之;若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。
仲景对白虎加人参汤方证的论述共六条,对白虎汤证且津液虚的症状表现,详细阐述,主要涉及:口干、舌燥、口渴(欲饮水数升)、心烦;时时恶风、背微恶寒、汗出恶寒七个症状,其中,口干、舌燥、口渴、心烦前四个症状,是津液虚的症状,是使用人参的依据,这些好理解。但是,时时恶风、背微恶寒、汗出恶寒等后三个症状,是津液虚的症状,是使用人参的依据,是新的认识和理解。
三、白虎加人参汤方证的津液虚
一般而言,有一分恶寒就有一分表证。病位在表时,不论津液虚实,也不论病性属阳的太阳病,还是病性属阴的少阴病,其“恶风、恶寒、背冷、肢体蜷缩、喜暖”的临床症状,客观反映了患病人体“欲保温、节约自身能量”的本能需求。
病位在里时,在津液不虚的前提下,病性属阳的阳明病,由于里热逼迫于外,其“恶热、肢体张扬、喜冷喜凉”的临床症状,同样客观反映了患病人体“欲散热、消耗自身能量”的本能需求。假如,在津液不虚的前提下,168条的“时时恶风”理应“恶热风、喜凉风”,169条的“背微恶寒”理应“背恶热、背喜寒”,26条的“汗出恶寒”理应“热迫出热汗、恶热喜寒”。
应当指出,阳明病的散热,是在津液不虚,有汗可蒸的前提条件下发生的。阴阳互根,阴阳转换,病位在里病性属阳的阳明病,当津液虚到“人体本能需要先保津液后散热”的程度时,量变发生了质变。
风可以蒸汗,患病人体欲保津液,故168条的“时时恶风”理应“经常厌恶冷风和热风”;阳明病的患病人体,汗腺尽开,表里通透,欲保津液时,欲关闭汗腺保温,故169条“背微恶寒”;严重津液虚时,26条的全身“汗出恶寒”。
白虎加人参汤主之的“时时恶风”、“背微恶寒”和“汗出恶寒”,都是里热伤津的津液虚导致的,而不是里热伤津的里热导致的。人参甘寒生津养阴,白虎汤加人参,适其证也。
我认为:口干、舌燥、口渴(欲饮水数升)、心烦;时时恶风、背微恶寒、(全身)汗出恶寒七个症状,是白虎加人参汤方证,津液虚逐渐加重的七个等级。
四、关于背恶寒
伤寒杂病论中,提到背恶寒的,仅有三条。
《伤寒论》第169条:伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。
《伤寒论》第304条:少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。
《金匮要略,痰饮咳嗽病脉证并治》第12条;夫心下有留饮,其人背寒,冷如掌大。留饮者,胁下痛引缺盆、欬嗽则辄已。胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛。脉沉者有留饮。
169条是阳明病的津液虚导致的,其余两条都是阴证,心下有留饮导致的。
心下有留饮的方证,都有可能出现背恶寒,比如:小青龙汤,苓桂术甘汤、十枣汤等。
结束上文。
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