先进的闭环通气模式会比PSV在撤机中更有优势吗？

PSV已被广泛用作脱离IMV受控模式的工具。然而，设定最佳PS水平通常具有挑战性，以防止过度辅助或辅助不足，这可能导致膈肌无力、长期和/或撤机不成功。此外，PSV与患者-呼吸机不同步相关，该因素与ICU患者的MV延长和死亡率独立相关。

MV、NAVA和PAV（或PAV +）比例模式的一个独特之处是，它们分别根据患者的吸气需求或努力按比例调节吸气压力。之前的几项随机研究和最近的3项荟萃分析一致认为，与PSV相比，IMV联合NAVA可优化患者-呼吸机同步，表现为异步指数(AI)降低。此外，一项荟萃分析得出结论，NAVA患者的MV总持续时间短于PSV患者。另一方面，在一小部分研究中的分析并未证实 NAVA 与 PSV 在死亡率（微不足道）、住院或 ICU 停留时间方面的任何优势因此，NAVA对临床显著结局的净效应仍不确定。在最近的荟萃分析中，除了改善患者-呼吸机相互作用外，PAV作为撤机工具优于PSV（成功率更高），缩短了住院时间和IMV持续时间，但未提供任何生存获益。尽管最近的系统综述/荟萃分析提供了一些证据，表明自动模式（ASV和Smartcare/PS）在MV持续时间、撤机和icu停留时间方面可能优于传统的MV模式，如辅助控制(A/C)、同步间歇指令通气(SIMV)或PSV，他们存在显著的试验异质性（例如，在每项研究的对照组中应用了不同的MV模式）和不充分的统计学把握度。

本系统综述和荟萃分析的目的是在接受IMV的成人患者中评估先进的闭环MV模式[PAV（或PAV +）、NAVA、ASV（或Intellivent-ASV）和Smartcare/PS]主要对撤机成功率的影响，其次对其他撤机相关和有临床意义的结局的影响。与PSV相比，PSV是迄今为止脱离受控MV最常用的模式之一。

讨论

该系统综述和荟萃分析是首个将当前关于IMV（NAVA、PAVA、ASV或Smartcare/PS）下每种先进闭环模式与特定标准撤机模式（如PSV）相比的撤机和总体临床有效性的最佳证据进行整合的系统综述和荟萃分析。另一方面，以前的大多数相关荟萃分析要么侧重于将一种高级模式与 PSV 进行比较，要么将常规通气模式类型不同的 RCT（例如 A/C、 SIMV 或 PSV) 应用于对照组。

我们的主要发现总结如下：1）尽管NAVA的撤机成功率和MV与PSV的总持续时间相似，但其与较低的院内和ICU死亡率以及拔管后前48 h对NIMV的需求较低相关。2）与PSV相比，PAV使得IMV的成功释放（撤机）率更高，MV持续时间和ICU住院时间更短，3）ASV或Smart care/PS与PSV的主要或次要结局无显著差异，有足够的数据支持分析。

本系统综述也是证实NAVA对IMV患者的院内和ICU生存获益的第一篇综述。

我们的结果与之前关注NAVA临床效用或MV比例模式（NAVA或PAV）的荟萃分析结果相矛盾，后者未显示NAVA的任何生存优势。这种差异的部分原因是，这些荟萃分析不包括最近（2020 年）的两项 RCT，这些 RCT 侧重于脱机困难或长期脱机的患者，并导致有利于 NAVA 的死亡率略微不显着和显着降低。

可提出NAVA对生存率积极作用的两个假设。首先，与PSV相比，NAVA似乎通过降低AI来优化IMV中的患者-呼吸机相互作用。最近发现，较高频率(AI > 10%)和强度的不同步事件与MV延长、ICU和住院时间以及死亡率增加相关。其次，NAVA可改善患者舒适度，有助于在不过度镇静的情况下对部分通气支持进行最佳滴定。在Hadfield等人的RCT中，证实了使用NAVA的生存获益，与PSV相比，NAVA组的Richmond躁动镇静评分接近于零。目前的文献表明，深度镇静是死亡率的独立预测因素，镇静实践的优化可改善ICU患者的生存率。

我们的工作扩展并加强了既往RCT和荟萃分析关于PAV作为停用IMV有效策略作用的可用知识。PAV的临床重要性也间接反映在MV持续时间和ICU LOS的缩短上。如前所述，对于NAVA，患者-呼吸机同步性的优化结合镇静需求的减少可以在成功撤机和缩短呼吸机使用时间方面发挥关键作用。此外，在PAV期间，通过定期监测呼吸功和患者的吸气功避免过度辅助可防止废用性膈肌萎缩。然而，与NAVA相反，PAV对长期结局（如ICU或住院死亡率）无任何影响。目前，直接比较IMV中这两种比例模式的数据很少。最近(2015)，在一项交叉设计的小型RCT中，与PSV相比，PAV和NAVA均可防止过度辅助，同样可恢复呼吸模式变异性，并减少患者-呼吸机不同步。为了证实我们的发现并解释NAVA在难以断奶患者总体预后方面的优越性，需要更大规模的平行组设计的RCT来关注病理生理学参数和临床结果。

根据该领域最新(2015)Cochrane综述推断，自动MV模式（包括ASV和Smartcare/PS）可缩短撤机时间、MV和ICU停留时间。然而，值得注意的是，我们的文献检索仅发现了另外两项检查IMV患者临床结局的RCT（每种自动模式各一项）。此外，还应考虑到Rose等人进行的荟萃分析纳入了一组不同的rct：1）实验组（例如：ASV、Smartcare、PAV）和标准治疗组（例如：PSV、SIMV、VC或PC）应用的mv模式，2）患者人群特征（内科vs外科或成人vs非成人）。

理论上，在ASV中，自动调节吸气压力水平并从受控转换为辅助呼吸，反之亦然，有望减少重症监护人员调整呼吸机所花费的时间，缩短撤机程序。然而，在同一Cochrane综述背景下进行的亚组分析中，ASV对撤机时间无显著影响，该分析仅纳入了当前荟萃分析中包含的3项RCT中的2项。与Dongelmans等的研究（包括肺相对正常的心胸外科患者）相比，ASV在其他两项关注COPD患者的研究中均实现了较短的脱机时间；在COPD患者中，采用传统MV模式的脱机过程可能更为复杂且耗时，由于呼吸系统的机械性能异常。

Cochrane综述的子分析发现Smartcare/PS与PSV相比撤机时间缩短，但我们的荟萃分析未验证这一点。Rose等人纳入的一些试验。根据我们的方法必须排除，因为他们提到了儿科患者或仅应用PSV以外的模式或在对照组中与PSV联合应用。此外，我们的分析中纳入的一项近期研究矛盾地表明，Smartcare/PS的撤机时间延长。作为对照干预使用的物理治疗驱动的PSV方案可能提供了比计算机驱动的Smartcare/PS更个性化和更灵活的方法从MV中解放出来。此外，Smartcare/PS组的临床并发症频率较高（与MV模式的性质无关）可能导致这些患者的非预期撤机时间延长。

应根据一些局限性考虑本系统综述的结果。首先，对于大多数研究结局，检索到的RCT数量相对较少，这一事实可能降低了统计分析的把握度。与之前的一些荟萃分析相比，我们决定遵循更严格的排除标准（例如，排除NIMV研究或交叉研究），旨在保持荟萃分析与我们主要研究问题的方法学一致性。其次，我们没有对高级闭环模式之间的成对比较进行网络分析，因为RCT之间似乎存在临床异质性[ICU类型（内科、外科或混合）、入选标准和参与者的中位年龄]，引起了对基本传递性假设有效性的担忧。第三，由于研究干预的性质，在大多数选定的RCT中涉及人员揭盲，而结局评估者的设盲状态报告不足，因此在我们的分析中引入了一定程度的偏倚。尽管在几项研究中，对照组的PSV实施是方案化的，而不是依赖于常规治疗或当地指南，并且大多数评估的结局是准确和明确定义的，但这些类型偏倚的风险不能完全降低。第四，在评价NAVA的研究中，一些研究结局，如MV持续时间或撤机成功未统一定义。因此，观察到的NAVA与PSV的效应（具有临界统计学显著性）可能被低估。最后，关于有创通气支持和入住ICU的主要原因（例如COPD、哮喘、ARDS、下呼吸道感染），大多数MV先进模式的临床试验是在混合患者人群中进行的。

结论

NAVA 和 PAV 似乎对 IMV 下成人的各种断奶相关或其他临床结果具有积极影响。更具体地说，与 PSV 相比，PAV 的使用提高了脱机成功率，缩短了 MV 的总持续时间，并且与更早的 ICU 出院有关。本荟萃分析的另一个显着发现是，只有 NAVA 通过降低住院和 ICU 死亡率来影响机械通气患者的总体预后。需要进一步的随机对照试验来阐明 ASV 对特定条件（例如 COPD）的断奶时间可能产生的有利影响。Smartcare/PS 作为一种自动脱机工具，相对于经典 PSV 的优势仍然值得怀疑。

内容来源：Kampolis CF, Mermiri M, Mavrovounis G, Koutsoukou A, Loukeri AA, Pantazopoulos I. Comparison of advanced closed-loop ventilation modes with pressure support ventilation for weaning from mechanical ventilation in adults: A systematic review and meta-analysis. J Crit Care. 2022 Apr;68:1-9.