COPD的无创通气

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患有潜在慢性阻塞性肺病 (COPD)的患者出现 COPD 恶化和高碳酸血症呼吸窘迫或呼吸衰竭的人群最有可能通过无创通气 (NIV) 成功治疗。急性加重会增加这些患者的呼吸功，并可能超过患者通过各种机制进行充分通气的能力，包括随着膈肌偏移和力量降低而增加过度充气、增加内源性呼气末正压 (PEEP)、潮气量生成无效或不足、呼吸模式和增加的呼吸频率。无创通气有效地减轻了呼吸肌的负荷，增加了潮气量，降低了呼吸频率，减少了横膈膜的呼吸功，从而改善了氧合，

无创通气是其他常规治疗（如支气管扩张剂、皮质类固醇、抗生素）的重要辅助手段。COPD 是无创通气的理想状态，因为无创通气可以提供快速的治疗可逆性和额外的支持。大多数无创通气经验来自双水平气道正压通气 (BiPAP) 或压力支持通气，而容量通气和持续气道正压通气 (CPAP) 则较少，后者很少用作这些患者的通气支持模式。

虽然前瞻性随机试验涉及的患者数量相对较少（总共 < 1000 人），但已经证明了一致的治疗益处，并且推荐无创通气作为 COPD 高碳酸血症呼吸衰竭患者的一线治疗。系统评价和荟萃分析都得出了相同的结论。无创通气可减少 COPD 患者的插管需求、死亡率、并发症和住院时间。

然而，鉴于纳入研究中的一些不一致之处，无创通气的益处程度不同。最大的综述得出结论，无创通气使插管率降低了 28%（95% 置信区间 [CI]，15-40%），院内死亡率降低了 10%（95% CI，5-15%），绝对住院时间减少 4.57 天（95% CI，2.30-6.38 天）。这种益处在 COPD 恶化较严重的患者中最为明显，定义为初始 pH 值小于 7.30。该组的效果更为明显，插管率降低了 34%（95% CI，22-46%），死亡率降低了 12%（95% CI，6-18%），并且绝对降低了住院时间缩短 5.59 天（95% CI，3.66-7.52 天）。对受影响较轻的患者进行的调查并未证明对这些结果有任何益处。

在另一篇综述中，无创通气 1 小时后，呼吸性酸中毒、高碳酸血症和呼吸急促的改善更大，插管相关并发症更少。

在高碳酸血症 COPD 中使用无创通气的其他经验有助于确定其应用的可能阈值。患有严重呼吸性酸中毒和嗜睡甚至与高碳酸血症相关的明显昏迷的严重高碳酸血症患者通常被排除在无创通气试验之外，因为他们担心进行性呼吸衰竭以及由于二氧化碳麻醉而无法配合无创通气。

在一些中心，初始 pH 值低于 7.25 且格拉斯哥昏迷评分低于 11 分的患者无创通气失败率为 70% 或更高。一些报告在格拉斯哥昏迷量表评分小于8分且平均pH值为7.13±0.06（平均值±标准差）的患者中成功应用了无创通气，95例患者中有76例(80%)对无创通气治疗有反应。其他人的成功率较低，使用凯利评分 4 分或以上定义为昏迷患者，只能间歇性地遵循命令，平均 pH 值为 7.22，其中一组成功率为 55% 20名患者。然而，在所有这些系列中，1-2 小时无创通气后的改善预示着成功。

当地经验和专业知识在确定COPD患者无创通气的成功极限方面也发挥着重要作用。不合作且pH值接近7.20的患者必须谨慎评价，因为他们使用无创通气失败的风险较高，因此会从早期插管中获益（如果是一种选择），尤其是对短期无创通气试验无反应的患者。

无创通气的另一个好处可能是减少与其应用相关的医院感染。这是早期研究提出的发现，因为避免气管插管也避免了呼吸机相关性肺炎的主要危险因素（即气管插管）。病例对照研究的经验表明，与接受无创通气治疗的患者相比，接受无创通气治疗的患者在 ICU 的天数更少，死亡率更低（从 26% 降至 >4%），医院获得性肺炎从 22% 降至 8%气管插管。

对大型管理数据库的审查进一步支持了在 COPD 急性加重治疗中一线使用无创通气的案例。对于 COPD 急性加重患者的初始治疗，无创通气比有创机械通气具有更好的结果，包括住院时间、医院获得性肺炎和死亡率。然而，无创通气失败并需要插管的患者预后较差，大约是最初接受无创通气治疗的患者的三倍。然而，成功治疗的患者与最初接受插管和机械通气的患者的疾病严重程度不同，而无创通气失败的患者可能代表了一个更糟糕的结果进一步证明他们处于临界状态的群体。这进一步强调了适当选择无创通气患者的重要性，从以下总结的临床试验中确定了最适合的患者。