高流量鼻导管氧疗简介

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辅助氧疗是临床医生在急性护理缺氧患者时最常用的处方干预措施之一。这种补充通常采取低流量鼻导管（LFNC）的形式。然而，这种辅助供氧干预存在局限性。传统的鼻导管只能有效地提供每分钟4至6升的补充氧气。这相当于FiO2约为0.37至0.45。高于此数字，随着通道的干燥而发生鼻粘膜刺激，因此，长期使用会增加出血的可能性。在低流量鼻导管治疗中，FiO2 递送与流速直接相关。对于增加的FiO2，必须增加速率。低流量鼻导管是一个开放的补充系统，氧气源周围有高水平的泄漏空气。因此，低流量鼻导管的疗效有限。高流量鼻导管（HFNC）疗法是一种氧气供应系统，能够以高达每分钟60升的流速提供高达100%的加湿和加热氧气。所有设置均独立控制，从而对补充氧气的输送更有信心，并且在使用时可以获得更好的结果。除了更好地控制FiO2的输送外，使用高流量鼻导管还有其他好处。探讨了高流量鼻导管的生理作用机制和用途。本文回顾了高流量鼻导管的使用以及跨专业团队在评估和监测接受高流量氧气的患者方面的作用。

目标：

描述低流量鼻导管使用的局限性。
确定使用高流量鼻导管的优点。
回顾生理作用机制和使用高流量鼻导管。
概述高流量鼻导管的使用以及跨专业团队在评估和监测接受高流量氧气的患者方面的作用。

功能

基本组件包括一个流量发生器，提供高达每分钟60升的气体流量，一个空气 - 氧气混合器，无论流速如何，FIO2从21%升级到100%，以及一个加湿器，在31至37 C的温度下使气体混合物饱和。为了最大限度地减少冷凝，加热的加湿气体通过加热的管子通过宽口径鼻塞输送。

目前，五种生理机制被认为是高流量鼻导管疗效的原因。这些包括：

包括二氧化碳（CO2）在内的废气的生理死腔冲刷
呼吸频率下降
呼气末正压
潮气量增加
呼气末容积增加

生理死腔约占呼吸潮气量的三分之一。当通气不能有效地循环吸入空气和死腔内的潴留空气时，这允许CO2的积累和可用氧气（O2）的扩散减少。高流量鼻导管所涉及的高流速在患者生理通气量上输送的空气量，从而增加通气并允许多余的CO2与过量的O2置换。这允许增加PAO2，产生更大的氧气扩散梯度，并可能改善患者的氧合。

高流量鼻导管可降低鼻咽气道阻力，通过应用正压环境改善通气和氧合。气道的阻力遵循Hagen–Poiseuille 定律，计算公式为：

R = 8nl / 3.14 r4

其中 l 等于气道的长度，n 等于空气的动态粘度，r 等于气道的半径。从生理学上讲，鼻咽是一个动态环境，允许气道半径的扩张和收缩。通过创造正压环境，高流量鼻导管从鼻咽内部向外按压。这扩大了鼻咽气道的半径，并显着降低了对气道流动的阻力，从而增加了通气和氧合潜力。

几项生理学研究表明，通过降低呼吸频率和增加潮气量，继发于上述假设的呼吸力学有所改善。

除了为鼻咽部提供正压支持外，高流量鼻导管还对下气道产生正呼气末压力。这种作用类似于连续的气道正压支撑，因为它施加支撑力以防止肺泡气道在呼气过程中在增加的表面拉伸应力下塌陷。此外，这可以改善肺泡复张，增加肺内有效的可用表面积，以便气态扩散到血液中和从血液中扩散。然而，重要的是要注意，患者保持嘴巴闭合，以获得高流量鼻导管治疗PEEP的最大益处。闭嘴时产生的PEEP的近似大小约为10升流量的水压1厘米。随之而来的是呼气末容积的增加和 PEEP 的增加。这一假设的挑战和潜在陷阱之一是，患者在呼吸窘迫时很难闭上嘴巴。

吸入空气的加湿和加温对于创建有效的氧合系统至关重要。这主要是由于舒适度的人为因素。传统的低流量鼻导管将凉爽干燥的空气直接吹入鼻腔通道。这会导致粘膜干燥、刺激、鼻出血和组织屏障开裂，这是不舒服的，并导致治疗依从性差。许多高流量鼻导管系统都设计有在线加热和加湿系统，可提供适当的加湿和体温空气，对粘膜无刺激性，从而提高患者的舒适度（31至37°C）。增加的舒适度导致依从性提高，从而改善治疗效果。

关注的问题

像许多其他医疗干预一样，高流量鼻导管也有局限性和缺点。主要缺点之一是相对于低流量鼻导管的护理费用，增加复杂性和启动护理的培训，活动性降低，通道密封无效的风险导致空气泄漏和气道正压效应丧失，可能延迟插管，以及可能不恰当地延迟临终决定（Spoletini等人，2015）。此外，无创通气的潜在危险因素在有限程度上也适用于高流量鼻导管的使用。这包括意识改变、面部损伤、分泌过多伴有误吸风险和血流动力学不稳定的患者。

临床意义

高流量鼻导管有许多临床应用。下面列出了一些有不断发展的证据的临床应用领域：

急性低氧血症性呼吸衰竭
术后呼吸衰竭
急性心力衰竭/肺水肿
高碳酸血症性呼吸衰竭，慢性阻塞性肺病
拔管前和拔管后氧合
阻塞性睡眠呼吸暂停
在急诊室使用
不要给患者插管

急性低氧血症性呼吸衰竭（AHRF）是由于气腔塌陷或充盈导致的肺内血液分流所致。它通常对辅助供氧无效。当肺泡-毛细血管静水压升高、肺泡-毛细血管通透性增加、出血引起的血液和/或炎症性疾病（如肺炎）引起的液体时，就会发生这种情况。如前所述，高流量鼻导管治疗可提供 PEEP。FLORALI试验发现，尽管高流量鼻导管不会降低免疫功能正常的非高碳酸缺氧性呼吸衰竭患者的插管率，但接受高流量鼻导管治疗的患者在重症监护病房（ICU）和90天时死亡率降低。结果还描述了无呼吸机的天数增加，舒适程度，呼吸困难严重程度降低和呼吸频率降低。没有注意到与高流量鼻导管的显着不良反应。

该研究在插管率的主要结局方面动力不足。随后的两项随机对照试验没有重复这一做法。然而，这两项研究（Stephen等人和Maggiore等人）都表明，高流量鼻导管在避免插管和降低死亡率方面与无创通气（NIV）同样有效。

从生理学上讲，在急性缺氧性呼吸衰竭患者中，独立控制NIV和高流量鼻导管中的FIO2和氧气流动的能力在容易出现高碳酸血症的急性缺氧性呼吸衰竭患者中具有明显的优势。高流量鼻导管无疑为难以耐受NIV方式的患者提供了更舒适的选择。最后，需要考虑到病人位置对NIV、护理和呼吸治疗工作量的后勤工作的不利影响。

插管前对患者进行预氧治疗至关重要。高流量鼻导管治疗可以通过实现高流速和非常高的FiO2量，从而增加PO2，从而在清醒的患者中提供这一点。这为在发生去饱和之前插管过程提供了更多的时间。从历史上看，非循环呼吸面罩（NRM）已被用于此目的。然而，Miguel-Mantanes等人（2015）发现，与非呼吸面罩（NRM）相比，高流量鼻导管治疗显着改善了插管期间的氧合。虽然一项回顾性分析发现，NIV（如BiPAP）产生的结果与HFNC相似，但患者的依从性显着降低（Besnier，Emmanuel等人，2016）。这表明，在插管前，高流量鼻导管氧疗优于 NRM 和 NIV。

拔管后氧合也很重要。Arman等人（2017）发现，虽然ICU中低流量鼻导管和高流量鼻导管氧疗在拔管后氧饱和度上没有显着差异，但心率和呼吸频率存在差异，这表明低流量鼻导管需要增加两者的量才能达到相同的氧饱和度。术后拔管也需要氧疗。Youfeng等人（2018）完成了一项荟萃分析，得出的结论是，与心脏外科患者的低流量鼻导管相比，高流量鼻导管可以减少对呼吸支持的需求。Hernandez及其同事在JAMA上发表了2篇关于在高危和低风险拔管后患者中使用高流量鼻导管的开创性论文。他们发现，在拔管后低风险患者中，高流量鼻导管优于标准治疗，在拔管后高风险患者中不劣于无创机械通气。此外，在高危患者中，将无创机械通气与高流量鼻导管联合使用优于所有其他方式。

免疫功能低下的患者在接受气管插管时死亡率增加。这主要是由于这些患者的感染风险增加。在免疫功能低下患者中进行的HIGH试验显示，在比较高流量鼻导管与标准氧疗时，急性缺氧性呼吸衰竭患者的28天死亡率或再插管率没有显着降低。高流量鼻导管没有显着的不良反应。Hui-BinHuang等人（2018）的一项综述和荟萃分析探讨了高流量鼻导管治疗免疫功能低下急性呼吸衰竭患者。结果表明，与低流量鼻导管和NIV相比，高流量鼻导管治疗可能会显着降低免疫功能低下的死亡率和插管率。

急诊室是大多数入院患者的第一站。急性呼吸困难和低氧血症是急诊科就诊的两个最常见原因。Nuttapol等人（2015）完成了一项前瞻性随机比较研究，以确定急诊科高流量鼻导管治疗是否优于常规氧疗。他们发现，高流量鼻导管治疗可改善因呼吸困难和/或低氧血症到急诊科就诊的受试者的呼吸困难和舒适度。

根据国家卫生统计中心的数据，2015年有51，811人死于肺炎，544，000人因肺炎而前往急诊室（ER）作为主要出院诊断。肺炎也是ARHF的常见原因，之前已经讨论过。Omote等人（2018）发现，与NIV相比，高流量鼻导管治疗改善了间质性肺炎引起的急性呼吸衰竭患者的30天生存率。

所有慢性阻塞性肺病（COPD）患者最终都需要补充氧气，前提是他们不首先死于其他原因。慢性阻塞性肺病加重也是入院的常见原因。许多 COPD 患者在急性期受益于 NIV。然而，NIV的一个很大的局限性是患者的依从性和舒适度低。高流量鼻导管治疗具有 PEEP 和 NIV 提供的血氧饱和度增加的益处，但可提高患者的舒适度和依从性。此外，Dzira等人（2017）发现，在GOLD III期和IV期COPD患者中，与NIV相比，流速大于每分钟30L的高流量鼻导管降低了呼吸频率，吸气时间与总呼吸时间之比和呼吸的膈肌功。

提高医疗团队成果

高流量鼻导管治疗是一种相对较新的治疗方法，并不是每个人都熟悉这种设备。在医院引入治疗之前，应为护士、呼吸治疗师和其他临床医生举办教育会议。由呼吸治疗师、临床或重症监护护士和医疗服务提供者组成的协作跨专业团队，在接受高流量鼻导管治疗时，可以大大改善患者的预后。床边护士可以在高流量治疗期间通过监测患者的生命体征和呼吸努力来协助医疗团队，以确保没有即将发生的呼吸损害的风险。呼吸治疗师可以调整流速和氧百分比，以满足患者的需求，并降低过度氧合或气压伤的风险。护士和呼吸治疗师与医疗服务提供者沟通高流量鼻导管的功效或在需要时需要更高水平的呼吸支持，可以通过通知医疗团队来增强医疗保健结果，从而及时为患者进行调整。

END

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