COVID-19: “To PEEP, or not to PEEP”?

PEEP是呼气末正压。在管理COVID-19中，“用PEEP还是不用PEEP”以及多少是另一个有争议的领域。PEEP对COVID-19患者有危险吗？有好处吗？ 

对于这两个问题，答案都是“是”，就像其他急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者一样……

我们怀疑在COVID-19患者中发生了气管插管时血流动力学受损的某些情况是由于PEEP设置过高而引起的。造成这种情况的原因可能是许多COVID-19患者表现出脱水和血容量不足，如果他们在发烧，出汗和口腔摄取不良的情况下自我隔离，这是可以理解的。如果他们随后还接受了用于持续机械通气的插管和镇静镇静剂的诱导剂，它们还将使心脏舒张，并具有一定程度的负性肌力和交感反应减弱，从而损害心脏和血管的代偿能力。低血容量和镇静剂的循环作用相结合，使患者处于静脉回流急剧下降且胸腔内压力突然升高的风险中。

正压通气（包括PEEP）会增加胸腔内压力，并且在肺部高度顺应性时会更有效（Jardin等，1985；Chapin等，1979）。在顺应性较差的肺部，与高度顺应性的肺部相比，施加的PEEP相对较少“传递”至胸腔内压力。发生这种情况的原因是顺应性肺泡过度膨胀较少，这意味着肺泡压力超过肺静脉压的肺区域较少，导致肺血管阻力和右心室后负荷的增加较小（Çoruh＆Luks，2014年）。此外，通过类似的机制，高PEEP引起的肺泡扩张可通过将血流重新引导至患病的肺部以及由于静脉回流减少（从而降低心输出量）而降低混合静脉血氧含量来加剧低氧血症（Çoruh＆Luks，2014）。在并存的右心功能不全的患者中，这些作用会被放大，因为它们对PEEP对右心室后负荷的耐受性较差，并且右心室扩张可置换心室内间隔并损害左心室功能（Jardin等，1981）。因此，如果用于治疗肺顺应性较差的患者，则可能会低估PEEP对低氧血症患者顺应性肺的深远的血液动力学影响，而高PEEP恶化氧合的矛盾效应可能会令人惊讶。

当然，PEEP 也有好处。除非患者存在动态肺过度充气的风险，如哮喘，否则任何插管、机械通气患者均应使用零或最小 PEEP，尤其是当患者肥胖时。没有 PEEP，即使是顺应性肺也可能变得更硬，并且随着时间的推移损伤更严重。较高的 PEEP 似乎可减少 ARDS 患者的肺部炎症（Tremblay等，1997），并与重度ARDS患者的较好结局相关（Briel等，2010）。机械通气几天后，PEEP 诱导的肺泡复张倾向于独立于 ARDS 的根本原因（Thille等，2007）。即使在肺正常的患者中，也可能需要 PEEP 来保留功能残气量并防止萎陷。在肥胖患者中尤其如此，即使肺正常，也可能需要令人惊讶的高平均 PEEP（例如 12-18 cmH20）（Erlandsson等，2006 ; Pirrone等，2016 ; Nestler等，2017）。将PEEP设置为“最佳”氧合目标的关键问题是，增加的氧合与改善的肺泡稳定性无关，因此较低的PEEP甚至可能导致“更好的氧合”，但最终通过肺不张以及肺泡的周期性开放和塌陷最终损害肺（Nieman等人，2019 ; Schmidt，2012）。较高的PEEP设置也可以防止自发呼吸患者的患者自身遭受的肺损伤（P-SILI）。 

正如在重症监护中一样，我们有一个棘手的平衡行为来执行。尽管对任何特定患者优化 PEEP 的最佳方法存在争议，但大多数重症监护医师同意优化对于任何机械通气患者都是必要的。ARDSnet 通气策略提供了基于证据的起点，但一种尺寸不可能适合所有尺寸。PEEP 优化涉及如何平衡最佳氧合、最佳肺顺应性和肺复张以及 PEEP 的血液动力学效应的复杂考虑（Nieman等人，2019 ; Schmidt，2012）。所有这些考虑因素的平衡在不同患者中随时间推移而变化，而与潜在疾病无关。在这里，COVID-19也不例外，它证明了规则。