APRV通气模式介绍-基本使用及管理

机械通气的气道压力释放通气(APRV)模式是在定时压力释放的情况下升高CPAP水平。该模式允许自主呼吸。这些呼吸可以是不受支持的，也可以是压力支持的，或者是由自动管道补偿支持的。它们的关键是回路中的动态呼气阀，允许在高肺容量下自主呼吸。虽然使用APRV可以充分支持任何患者，但通常用于需要肺泡复张以维持氧合的患者，例如ARDS（以及其他治疗方法，例如吸入前列环素，神经肌肉阻滞，PEEP和俯卧位）。

APRV通气适应症

急性肺损伤（ALI/ARDS）

弥漫性肺炎

肺不张需要超过50%的FIO2

气管食管瘘

初始APRV设置

PPlateau（或所需PMean+3 cmH2O）处的PHigh。如果您从不同的模式切换到APRV，那么PHigh可以设置为之前的平均气道压力。一个好的起始水平应该是28cmH2O。更高的跨肺泡压力会复张额外的肺泡，但是，尽量将PHigh保持在35cmH2O以下。

THigh为4.5-6.0秒。这是吸气时间。呼吸频率应为每分钟8 ~ 12次——不能超过。

PLow为0 cmH2O，以优化呼气流量。大的压力梯度允许在非常短的呼气时间内进行潮气通气。

TLow在0.5-0.8秒。呼气时间应足够短，以防止去复张，并足够长，以获得适当的潮气量。潮气量目标介于4和6 mL/kg之间。如果潮气量不足，呼气时间延长；如果潮气量过高(> 6 mL/kg)，呼气时间缩短。

如果自主呼吸，应启用自动管道补偿（ATC）功能。

与压力控制-反比通气(PC-IRV)一样，APRV利用较长的“吸气时间”(THigh)复张肺泡并优化气体交换。打开的呼气阀允许在THigh期间自主呼吸。

APRV有助于呼吸肌的休息和膈肌的利用。一旦应用了初始设置，希望胸前肌的使用要少得多，而膈肌则要做大部分的工作。这应该发生在设置APRV后的几个小时内。患者在复张时呼吸应该更舒服。

使用APRV越早，肺复张越有效，越有可能耐受。如果在ARDS晚期开始APRV，尽管采用了最佳APRV设置，患者有时看起来并不舒适，他们可能需要替代模式。

APRV流速-时间波形

观察流速-时间波形对优化设置很重要。在压力释放阶段，患者将被动呼气。在约50%(25-75%)峰值呼气流速(PEFR)释放期间，调整TLow以切断呼气流速。

不得允许呼气流量的终止低于PEFR的25%。这种有意的内源性PEEP允许将PLow设置为0 cmH2O，而不会导致去复张。

一般而言，在限制性疾病中，TLow可短至0.3秒（接近PEFR的75%），在阻塞性状态下，TLow可长至1.5秒（接近PEFR的25%）。

调整APRV设置

氧合选项

如果SpO2> 90％或PaO2> 60 torr，则尽可能将FiO2降至<50％

通过更高的PMean改善氧合作用：以2 cmH2O的增量增加PHigh；将TLow降低至接近75％PEFR。

呼吸性酸中毒

1.增加PHigh（最高40 cmH2O）

2.以0.5秒为增量增加THigh（如果自主呼吸），直至8秒。如果PaCO2随这种变化而增加，可能反映肺容量不足。如果是这种情况，尝试增加PHigh以重新建立适当的FRC。

3.增加TLow，为肺泡排空留出更多时间，但前提是释放的呼气流量未降至PEFR的25%以下。

4.如果进一步增加THigh未能降低PaCO2，您可能需要做相反的事情：降低THigh以增加释放速率。这将降低PMean和氧合。然后，这也将增加PHigh，以维持PMean。最大化PHigh和释放速率高达30（更像PC-IRV）。

5.如果无法通过APRV管理酸中毒，则该模式可变更为PCV，尝试保持相同的（呼吸）频率和PMean。

呼吸性碱中毒

1. 降低PHigh（SpO2可能降低）。
2. 增加THigh以减少释放状态。
3. 如果没有自主呼吸，请关闭ATC。

增加呼吸努力

如果患者持续用辅助肌肉强行吸入，则可能需要复张肺泡。选项有：

升高PHigh。这将提高PMean并有助复张。

只有当释放阶段的流量能维持在PEFR的75%以下且PaCO2和pH值可接受时，才能降低TLow。

强制呼气

如果患者用力呼气，可能存在过度充气。选项包括：

以1-2 cmH2O的增量降低PHigh，并增加THigh（以保持相同的PMean）。

增加TLow。只有在释放阶段可以保持流量 > PEFR的25%时，才允许有更多的时间呼气。

应监测CXR是否出现肺过度充气。

APRV撤机

当FiO2滴定至50%以下、肺复张最大化且患者自主呼吸时，可通过以下方式开始连续逐渐撤机：

将PHigh降低1-2 cmH2O，PHigh每下降1 cmH2O，将THigh增加0.5秒。这被称为“跌落和拉伸”。

“跌落和拉伸”应每两小时进行一次，如果可以耐受，可更长时间进行一次。当您“下降并拉伸”时，PMean逐渐降低，因此您需要监测SpO2。改变CPAP或过快降低PMean可能会使肺泡去复张。

在整个撤机过程中，应密切监测患者是否出现呼吸功增加、呼吸急促或SpO2下降。如果发生这种情况，返回之前的设置。

当PHigh达到10 cmH2O，THigh达到12-15秒时，将模式改为CPAP，PEEP为10 cmH2O，压力支持为5-10 cmH2O。ATC应关闭。可耐受缓慢撤机CPAP。

患者应在整个过程中自主呼吸，因此没有必要进行自主呼吸试验。