纤支镜引导下的经鼻气管插管

对于喉镜检查（直接或视频）困难或失败的患者，经鼻气管插管是确保确定性的一种非常有价值的工具。该技术在患者清醒插管时尤其有帮助。内镜插管也可以经口甚至盲法进行，我们以前已经覆盖过。清醒患者通常首选经鼻气管途径而不是经口途径，因为其耐受性更好，到达声门上间隙的路径更直接于鼻咽部。考虑经鼻气管插管的情况包括：

血管性水肿、血肿或脓肿导致的上呼吸道解剖扭曲（如路德维希心绞痛）

维持患者的呼吸动力

颈椎固定术

上呼吸道烧伤

不能插管，可以给衰竭的气道充氧

经鼻气管插管通常耐受良好。气道内分泌物或血液过多可能难以可视化。

插管内镜

有许多不同类型的内窥镜可用。可以使用传统的支气管镜（600 mm长），但在急诊科往往不容易获得，放在使用繁琐的推车或塔上。配有目镜和自给式光源（如Machida Corporation制造）的便携式手持式支气管镜很方便，但在重症监护室和内镜室之外同样罕见。已开发出在内窥镜尖端具有集成摄像头和光源的非光导纤维内窥镜，被称为软式视频插管内窥镜（可从Olympus和Storz获得）。连接到小型便携式视频监视器，可置于床旁。这些内窥镜的长度往往更短（400 mm对比600 mm），尖端直径更小，为3 mm。用于抽吸的工作通道也倾向于小直径。

内窥镜可在3个自由度内移动。进和出是沿内窥镜长度的轴向运动。旋转内窥镜可提供旋转控制。避免范围内出现松弛或U形。发生这种情况时，内窥镜头的任何旋转都不会转换为内窥镜头端，您将失去旋转控制。用拇指控制可上下弯曲内窥镜头端。

经鼻气管插管用品

内窥镜

2%利多卡因粘性

4%利多卡因乳膏（LMX4）

4%利多卡因液

气管插管（一般5.5-6.5号）

润滑油

去氧肾上腺素或羟甲唑啉

丁卡因喷雾（可选）

镇静药物（见下文）

经鼻气管插管的患者准备和麻醉

进行清醒经鼻气管插管的关键是患者准备和实现插管路径的充分麻醉。

1.患者可以取卧位或坐位。对于清醒患者，首选更直立的体位。插管器可以在患者头部（传统插管位置）或面向患者的一侧。如果患者处于坐位，在患者头部后方放置一个枕头或毛巾，以防止插管时伸展后仰。

2.一次堵住一个鼻孔，以验证患者是否可以通过每个鼻孔呼吸。选择大一点的。

3.使用雾化的去氧肾上腺素或羟甲唑啉治疗鼻道有助于减少粘膜创伤。

4.将2%利多卡因粘性凝胶注入您准备用于内窥镜的鼻孔中。用棉签或手指确保利多卡因覆盖整个表面并扩张鼻腔。让病人闻一闻，然后顺着他们的喉咙后面流下来。

5.在舌尖上涂上一大勺4%利多卡因乳膏（LMX4）。4×4cm涂抹，轻轻牵引患者的舌头，将其向前拉，并将利多卡因涂抹在患者舌头的后部。让他们漱口，让它顺着喉咙流下去。

6.如果时间允许，给予格隆溴铵控制分泌物。如果有效，但完全干燥可能需要20 min。

7.可以使用局部西卡因喷雾剂，但用利多卡因充分准备常可提供足够的麻醉。

8.按常规预充氧。

表面麻醉是关键，但一定要非常小心利多卡因的毒性，尤其是在较小的病人。利多卡因通过黏膜组织被很好地吸收，因此考虑您给予或应用的任何药物是否完全吸收。4%利多卡因为40 mg/cc。在小体型较小且咽反射较差的患者中，曾发生利多卡因毒性和死亡。最大剂量为4.5 mg/kg时出现毒性（为简单起见，将剂量四舍五入至4 mg/kg）。体重为50 kg的人(110 磅)最大剂量约为200 mg或5 mg的4%利多卡因。

雾化利多卡因通常不能提供足够的麻醉，因为大多数药物都进入肺泡腔。雾化器是有用的，因为它能使较大的液滴凝结在鼻咽部。

清醒插管的镇静

清醒经鼻气管插管时镇静的选择很多。完美的药剂将提供足够的镇静和麻醉，同时允许患者继续自主呼吸和气道保护。通常，有了足够的表面麻醉准备，患者不需要大量镇静。游离麻醉剂氯胺酮效果很好。

最近的研究支持使用可乐定类似物中枢作用的α2药物右美托咪定，它可能比丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼或依托咪酯更好地耐受清醒经鼻插管。以1.0 μg/kg IV给药10 min，然后以0.5 μg/kg/hr输注。J Craniomaxillo Surg最近的一项研究比较了右美托咪定单药与右美托咪定 + 氯胺酮，右美托咪定的血流动力学并发症（心动过缓）较少，因此这是合理的方法。

常用非典型抗精神病药奥氮平、氟哌利多，甚至齐拉西酮。文献中报告了非常短效的阿片类药物——瑞芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼。仔细滴定的丙泊酚、依托咪酯或苯二氮卓类药物（咪达唑仑、劳拉西泮等）也是合理的替代药物，尽管诱导深度镇静的可能性更大。

经鼻气管插管程序步骤

1.确保患者已充分准备、麻醉和预充氧。

2.与你的团队核实插管步骤和所有设备是否可用。

3.润滑气管插管并将其放入支气管镜。

4.根据需要提供镇静剂（见上文）。

5.进入鼻腔，沿着鼻腔底部前进（即直接向后走，不要沿着鼻梁的轮廓走）。

6.沿着后鼻咽部的弯曲处使用内窥镜，然后进入下咽，在那里你可以看到声带。

7.一旦内窥镜就位，将ETT推进至悬雍垂水平（在鼻咽部即开始推进ETT）。

8.通过端口，将1-2mL 4%利多卡因液体直接注入声带和喉入口。

9.内窥镜应缓慢推进至声带上方，并在患者吸气时通过声带将内窥镜插入。

10.通过直接查看膜状气管，软骨性气管和隆突来验证您是否在气管中。

11.可在气管和隆突处额外滴入4%利多卡因液体，以尽量减少咳嗽。

12.通过声带推进气管插管。

13.通过使用内窥镜测量隆突与ETT入口之间的距离，可以实现ETT的正确深度定位。大约4 cm的距离通常适用于成人。

14.使患者完全镇静。此时通常不需要麻痹剂。

15.固定气管插管和

16.采用US或EtCO2二氧化碳波形图执行的功能验证是合理的。如果您已经使用内窥镜对深度进行了物理测量，则不需要使用胸片验证深度。