如何诊断“头晕”

薛爽

头晕常涉及神经内科、神经外科、心内科、心外科、血液科、肾内科、耳科、眼科、普通内科和妇产科等疾病。“头晕”常常有以下三种情况:①患者诉说自己头晕眼花，头重脚轻，甚至可能跌倒，但是并没有周围或自身在动的感觉。这种情况我们称为“头晕”或“头昏”，医生的专业术语则称为“假性眩晕”。②患者诉说自己头晕的时候天旋地转，房子、床或其他物体在摇晃，自己不能保持平衡，难以站立。这种情况我们称为“眩晕”，专业术语则称之为“真性眩晕”。③患者诉说自己晕倒了，人事不知，醒来才发现。这种情况可能是“晕厥或“癫痫”等发作。它与头晕的不同之处是伴有意识丧失；而单纯“头晕”或“眩晕”尽管有时很重，患者头不抬、眼不睁，他人呼之不应，但其意识始终是清醒的。因此，“头晕”患者在就诊时，首先要协助医生确定自己的情况属于哪一种。

1.高血压或低血压

高血压最常引起头晕，一般只需要测量血压就可以明确诊断。血压高于或等于21.3/12.6kPa（160/95mmHg）为“高血压”，低于12.08.0kPa（90/60mmHg）则为“低血压”。但需要在两天分别测量血压，其数值均高于上述标准，才可诊为高血压。下一步则要确定是“原发性高血压”（称“高血压病”），还是由其他疾病引起的“继发性高血压”。比如，由肾脏疾病引起的高血压，称为“肾性高血压”。

低血压也可引起头晕。其发生原因同样不可忽视，特别要警惕急性失血性疾病，如症状不典型的消化道出血、宫外孕破裂出血等引起的低血压。这种低血压只有通过治愈原发病，才会使血压恢复正常。

需要注意的是:高血压引起的头晕并不一定与血压增高的程度成正比。有些患者虽然血压很高，但症状却很轻，未能引起自己或家人的重视，直到检查身体时，甚至已经发生脑出血后才被发现，以致贻误了治疗，导致合并症过早出现。所以，即使没有头晕症状的中老年人，定期体检也是十分必要的。

2.心脏病

包括多种心脏疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎和各种原因导致的心律失常，不管何种原因，只要造成心脏的有效输出血量减少，影响到大脑皮层的供血，就会引起头晕。这种头晕只有经过治疗，在心功能得到改善后，才能消失。

3.低血糖

低血糖常常在饥饿时发生，发作时血糖低于70毫克/分升，可有头晕、眼前发黑、多汗、意识模糊，严重时会出现意识丧失。如果发现及时并补充糖水或食物，可很快缓解；误诊断治疗，则可造成严重后果。胰腺有病或糖尿病治疗不当时，则容易发生低血糖。

4.神经症

神经症以前称为“神经官能症”。患者可以有各种各样的“症状”，比如头晕、头沉、头痛、眼花、注意力不集中记忆力减退、睡眠障碍、心慌、上腹部不适等等。由于患者症状较多，常常到多科就诊，做了很多检查却没有有意义的阳性发现。需要注意的是，在做出神经症诊断之前，需排除器质性疾病。有些神经症患者应到心理咨询门诊或精神科进一步检查、治疗。

5.椎基底动脉系统供血不足

这在老年人中很常见。人脑的血液供应来源于两个系统:一为颈内动脉系统，二为推基底动脉系统。前者出现供血障碍时，患者会出现偏瘫、言语不清或视物不清等；后者供血障碍时，患者则主要出现眩晕、呕吐、平衡障碍等，有些患者眩晕是唯一的症状，并且常常反复发作。但椎基底动脉系统供血不足也分为两种情况:一种是主要大血管短暂缺血，表现的症状就是上面提到的反复的眩晕发作；另一种是中小血管长期供血不足，患者表现为长期头晕、恶心、耳鸣、记忆障碍，或头痛、视物不清等，多见于长期伏案工作者，也有的患者在头晕的基础上出现“发作性眩晕”。导致椎-基底动脉供血不足的原因很多，如脑动脉硬化、颈椎病、高脂血症、糖尿病等，要确诊，则需要做“经颅多普勒脑血流”检查，化验血脂、血糖，拍颈椎X光片等。

6.颈椎病

颈椎病是老年人的常见病。颈椎病导致的眩晕称为“颈性眩晕”。它是在头颈部活动如转颈、起床或改变体位时突然发生。眩晕可能转瞬即逝或持续一段时间。因为椎动脉在人颅以前经过六个颈椎的横突孔，使椎动脉相对固定。椎动脉的位置与颈椎的一些关节和神经是近邻，最近处仅有几毫米，椎骨质增生会使它们的距离更近，颈椎的骨赘也可直接压迫椎动脉，导致椎基底动脉供血不足而发病。因此颈椎病的头晕特点，是颈部活动时加重。颈部外伤及颈椎发育畸形，如颈椎畸形、颈肋等也可引起颈性眩晕。颈椎病患者还常常伴有项枕部疼痛、颈部僵硬感、颈部活动时感到有弹响等。

7.蛛网膜下腔出血

人脑的表面覆有三层膜:紧贴脑表面的一层为软膜，软膜外面为蛛网膜，蛛网膜外面是硬膜。软膜与蛛网膜之间的腔隙称为“蛛网膜下腔”。当颅内血管破裂时，血液流人蛛网膜下腔，称为“蛛网膜下腔出血”。蛛网膜下腔出血常见的原因:在老年人，是高血压动脉硬化引起的动脉破裂；在年轻人，多为动脉瘤或动静脉畸形，当然还有其他的原因。蛛网膜下腔出血时，患者剧烈头痛、恶心呕吐，也有部分患者以突然眩晕起病，伴有头痛、呕吐。医生向上扳患者颈部时有抵抗感，做腰穿检查脑脊液呈“血性”。出血量较多时，CT扫描可见到脑沟、脑池有血性高密度影。如怀疑有蛛网膜下腔出血，应使患者安静平卧，并立即送医院检查治疗。患者在发病后数周内应绝对卧床，亲朋好友尽量不去探视，以避免患者情绪激动再次发生出血而危及生命。在病情许可的情况下患者还需做脑血管造影检查，以明确出血的部位，便于治疗。

8.脑干、小脑的梗塞或出血

脑干、小脑均属前庭系统。前庭系统包括内耳迷路、前庭神经、脑干中的前庭神经核、小脑以及大脑颞叶的前庭神经中枢。前庭系统病变是导致眩晕、平衡失调、站立不稳及眼震（一种体征，医生指示患者向一个方向注视时，患者的眼球出现或左右或上下或旋转的震颤）的重要原因。任何脑干、小脑病变都可能引起眩晕，老年人较常见的是梗塞或出血。患者常伴有高血压病、动脉硬化、高脂血症、糖尿病等疾病。其起病突然，出现眩晕、头痛、呕吐、平衡障碍和眼震。病变部位如果在脑干，还可出现面瘫和肢体瘫瘀、吞咽困难、饮水发呛等。一般做头部CT就可以明确诊断，但有时需要做磁共振（MRI）检查才能确诊。

9.锁骨下动脉盗血综合征

通俗地讲，所谓“盗血”，即本该流向此处的血被“盗”走，而流向彼处。向脑部供血的椎动脉是从锁骨下动脉发出的，双侧椎动脉向颅内走行，合并成基底动脉供给脑部血液。锁骨下动脉发出椎动脉后，延续为腋动脉供应上肢血液。由于某些原因，例如动脉硬化、外伤、感染、先天异常等可造成锁骨下动脉的狭窄甚至闭塞。此时如果患侧上肢用力活动，脑部供血就会不足，若锁骨下动脉内压力低，使患侧椎动脉流向脑部的血液不但不能上行至脑，反而倒流回锁骨下动脉。此时，健侧椎动脉会来“帮忙”，向患侧椎动脉供血。结果使得脑基底动脉既得不到患侧椎动脉的供血，从健侧供应的血液也明显减少，即患侧上肢“盗”走脑内血流。这就是“锁骨下动脉盗血综合征”。其临床特点是患侧肢体活动时眩晕加重；患侧血压比健侧低，可相差2.7kPa以上；患侧桡动脉搏动较弱，锁骨下动脉的狭窄部位可听到杂音。做经颅多普勒脑血流检查可以发现锁骨下动脉狭窄部位收缩峰流速大于120cm/s，惠侧椎动脉血流方向与正常时相反。用束臂试验检查，可以早期确诊。头臂动脉血管造影可以确定狭窄部位。

10.颅内肿瘤

以眩晕为主要表现的颅内肿瘤主要有听神经瘤、小脑肿瘤、第四脑室肿瘤等。听神经瘤多见于青壮年，瘤生长缓慢，逐渐压迫听神经而出现患侧进行性耳聋、耳鸣以及眩晕症状；晚期出现三叉神经和脑干、小脑受IT症状。三叉神经受损表现为患侧面部麻木、咀嚼无力、角膜反射减弱；面神经受损表现为患侧眼睑闭合无力、鼻唇沟变浅、口角㖞斜等。听神经瘤患者听力检查为神经性耳聋，X线检查可见内听道扩大、骨质破坏，脑干诱发电位异常，头部CT或磁共振（MRI）检查可确诊。小脑肿瘤可出现头晕、眩晕。如果肿瘤累及小脑与前庭系统时，则可出现剧烈眩晕、站立不稳、眼震等症状体征。第四脑室肿瘤可压迫第四脑室底部，导致剧烈眩晕、呕吐。有时患者突然转头，可能因肿瘤阻塞第四脑室出口，面突发眩晕、呕吐、意识障碍，甚至猝死。

11.脑干脑炎

患者发病前往往有感染史，如上呼吸道感染等，以眩晕、眼震为突出症状，同时伴有脑干受损的其他表现，如视物成双、面部感觉异常、口角㖞斜、饮水发呛等。脑脊液检查呈炎性改变。本病预后一般较好。

12.小脑脓肿

头痛、呕吐、眩晕是小脑脓肿的三个主征，眼震、共济失调、肌张力低是常见体征。患者往往有原发的感染病灶，如中耳炎、副鼻窦炎、败血症等，并且有全身感染中毒症状，如发烧、白细胞升高等。头部CT或MRI检查可以确诊。及时治疗可以挽救生命。

13.多发性硬化

是一种发生在中枢神经系统（脑和脊髓）的疾病，多发生在青壮年。正常神经纤维外表包着一层髓鞘，电线的外绝缘层，有利于神经冲动的传导。由于某种原因，如病毒感染等造成髓鞘的脱失，随后就形成胶质硬化斑。若中枢神经系统多部位出现这种硬化斑，则称为“多发性硬化”。本病常常侵犯脑干、小脑，所以突发性眩晕是多发性硬化常见的早期表现。本病还常累及视神经，导致视力减退甚至失明，并且有自然缓解和复发的特点。一旦怀疑本病，可做诱发电位检查，包括听诱发电位、视诱发电位、脊髓诱发电位。MRI检查也可帮助确诊。

14.眩晕性癫痛

又称为“前庭性癫痫”。前庭系统的中枢位于大脑颜叶的上部，这一区域的任何病变，如肿瘤、血管畸形、损伤以及血管梗塞都可以刺激大脑皮层引起癫痫发作。发作时眩晕可以为唯一症状，也可以伴有幻听、情感异常等，脑电图检查有助于确诊。抗癫痫治疗有效。

15.梅尼埃（美尼尔）病

这是一种常见病，多发生在青壮年。原因是由于内耳淋巴代谢失调，引起内耳迷路积水。表现为反复的、突然发作的眩晕听力减退及耳鸣，伴恶心、呕吐，发作期间出现水平眼震。有明显的缓解期，即不发作时与正常人一样，缓解期从数月至数年不等。随着发作次数的增多，耳聋可进行性加重；但耳聋加重后，发作次数反而又减少。怀疑梅尼埃病时，应该到耳科进一步检查。

16.突发性耳聋

30～50岁发病者多见，表现为突然发生的一侧耳聋、耳鸣，可伴有眩晕、眼震。耳聋是最突出的症状，并且持续时间长。听力检查为感觉神经性耳聋。引起突发性耳聋的原因有内听动脉闭塞、内耳病毒感染或窗膜破裂等。

17.药物中毒

氨基甙类抗生素如链霉素、新霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等，壅宁、苯妥英钠、痛痉宁，某些利尿剂和抗肿瘤药物可损伤第八对脑神经（位听神经）导致眩晕、耳聋、耳鸣。其特点是症状均发生在用药后，停药后多数患者可逐渐恢复，有的造成终生损害。

18.迷路炎

内耳又称为“迷路”。迷路炎是急性或慢性中耳炎的常见并发症。多数因中耳病变直接破坏迷路的骨壁引起，少数是炎症经血行或淋巴途径扩散引起，中耳炎患者出现阵发眩晕伴恶心、呕吐则有患本病的可能，严重的可剧烈眩晕、眼震、听力丧失、平衡失调等。患者应及时到耳科检查治疗。

19.前庭神经元炎

患者多为20～50岁，发病前有发烧或上呼吸道感染史。本病起病急，以眩晕为突出症状，伴恶心、呕吐，但无耳聋耳鸣。查体可发现眼震，而神经系统正常。前庭功能检查时，可见病变侧异常。一般在数月内逐渐痊愈。

20.晕动病

由于乘车、船、飞机，内耳迷路受到机械刺激引起前庭功能素乱所致，俗称“晕车”、“晕船”。主要临床表现:眩晕恶心呕吐、面色苍白、出冷汗、全身无力。患者多为女性乘车（船、飞机）前半小时服1片乘晕宁可以预防。

21.其他

除上述疾病可引起头晕、眩晕外，发烧、贫血、更年期综合征、脑动脉硬化、中暑、煤气中毒、头部外伤后、眼屈光不正、眼肌麻痹等均可引起头晕。这些原因只要详细询问病史仔细查体和做必要的辅助检查，不难鉴别。如发烧头晕，体温当然较高；贫血头晕，可经化验确定；眼肌麻痹头晕，遮盖患眼可使症状消失…

本文“头晕”和“眩晕”基本上是分开叙述的，但引起“头晕”和“眩晕”的疾病却不一定有明确的分界线比如，中度贫血可以引起头晕，而重度贫血也引起眩晕或晕厥。又如同样是椎基底动脉供血不足，有些人表现为头晕，而有些人则为眩晕，也有些人发生晕厥或突然双下肢发软、跌倒而不伴意识丧失。

治疗眩晕或头晕，主要是针对病因，即治疗原发病的同时，头晕或眩晕即可治愈。有些病即使不能根治，其症状也可得到缓解。但在急性期，头晕、眩晕的对症治疗也是必不可少的。例如让患者平卧休息，伴有呕吐者酌情补充液体、镇静、止吐和使用血管舒张药物；伴有高血压的患者特别要注意将血压维持在适宜的水平等等。及时、有效地对症治疗可为后续的病因治疗赢得宝贵的时间。