患者黄某,55岁女性,因突发头痛5天入院。既往反复头痛病史,未进一步检查。
查体:神清,对答切题,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反射灵敏,双侧肢体肌张力正常,肌力5级。双侧锥体束征(-)。
外院头颅CT,左侧中颅窝稍高密度类圆形占位。
本院头颅MRI:左侧幕孔区占位病变并出血,考虑海绵状血管瘤。
诊断:左颞幕孔区海绵状血管畸形并出血。
术前准备:考虑患者颅底病变,邻近小脑幕裂孔、脑干、重要血管神经,对显微颅底解剖和手术技巧要求较高,同时对手术体位和麻醉要求偏高,需充分做好术前准备。
手术:左侧颞下入路切除海绵状血管畸形。
术前留置腰大池引流,备术中缓慢脑脊液引流,松弛脑组织,尽可能减少术中损伤。
患者取仰卧位,左肩下垫枕,头部抬高15度,头向右侧偏90度,头顶向地面倾斜20度,头架固定。
左侧颞下入路,弧形皮肤切口。分离颞肌形成肌皮瓣,向中颅窝底牵拉,充分显露颧弓根部。
气动钻在颧弓根部上方钻孔,铣开形成骨瓣,骨瓣大小5cm×4cm,磨钻磨除骨窗下缘,达中颅窝底水平。骨蜡封闭乳突气房,悬吊硬脑膜。
规范的体位和腰大池引流脑脊液缓慢释放(30ml),脑压控制良好,切开硬脑膜翻向颅底,可见颞叶脑组织松弛,显露良好。
显微镜下缓慢抬起松弛的颞叶,从脑组织表面探入颅底,约3cm深可见左颞底近小脑幕孔处病灶,周边脑组织明显黄染。切开黄染的脑组织约0.5cm可见暗红色静脉团块病灶,约1.5cm×1.4cm大小,瘤内可见暗红色陈旧血液,沿周边胶质增生带分离,整块切除海绵状血管畸形,送病理检查。瘤腔仔细止血,检查无活动出血,填塞止血材料。
术后硬脑膜水密缝合,使用人工硬脑膜加固。取颞肌瓣修补颅底,颅骨瓣回纳。
术后1天复查头颅CT提示海绵状血管瘤全切除。术后神清,四肢活动感觉正常,无语言、记忆、听力功能障碍。
主任点评:海绵状血管畸形是脑血管畸形的一种,多发生于20-50岁间,病灶反复出血,逐渐增大,产生头痛、癫痫、神经功能损害等临床症状。血管瘤联盟科学顾问委员会临床专家小组(Angioma Alliance Scientific Advisory Board Clinical Experts Panel)2017指出症状性或出血后的海绵状血管瘤建议首选手术切除。此例患者手术预后良好。遗憾的是,我科目前显微镜型号为蔡司S88,无术中摄像和录像系统,无法留取术中显微镜下影像,我们已积极向医院申请购置蔡司kinevo 900显微镜,希望新显微镜购置后可以向大家展示更多术中照片。
特别感谢手术室、麻醉科同仁们的大力配合,安全高效的团队协作是患者手术顺利的根本保证,感谢你们的鼎力支持。
曹刚
脑外科学科带头人
2003年武汉大学毕业后在湖北十堰市太和医院从事神经外科临床工作,2020年11月23日调来珠海市中西医结合医院神经外科工作。美国华盛顿大学附属港景医院、新加坡NNI部访问学者。现任脑外科学科带头人、科主任,对各种脑血管疾病、颅底肿瘤疾病、功能神经外科疾病、颅脑损伤等诊断与治疗有丰富的临床经验。多次参加全国青年神经外科“精益求菁”、“Right-clip,Right-clipping”手术技能大赛。担当湖北省神经外科病理生理学会及湖北省脑卒中防治委员会委员。荣获高级医师中“最具医疗服务能力医师荣誉称号”。发表论文十余篇,SCI 3篇。
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