【山东省立疼痛医联体讲课总结】最佳疼痛治疗方案的选择-宋文阁

疼痛专科医联体

山东省立医院疼痛专科医联体于2017年3月正式成立，是我省第一家专科医联体。疼痛医联体自建立以来，坚持每周三的基层医生线上培训，优先接收各成员单位的进修培养，建立疑难危重症的远程会诊，推广分级诊疗并初步尝试双向转诊，并在全省各地开展现场培训、义诊咨询、重点帮扶等。截至2019年疼痛医联体正式签约单位已达151家，共举办17次基层培训（同比增长41.67%），惠及山东省12个地区的百余家医院近千人次，并在当地开展4次义诊活动，受益民众累计600人次。

2020.09.16讲课总结

最佳疼痛治疗方案的选择

优选方案---战略问题  

实施方案---战术问题

最佳方案:

1. 安全度高  副作用小

2.疗效确切  迅速 持久

3.创伤小  痛苦少

4.疗程短  恢复快

5.花费少

准确侦察”敌情”:  疾病

                       病人

客观分析我方力量: 设备条件     

                         技术优势

01

清楚了解疾病

01

病因: 什么疾病(病变)引起的疼痛?

病例1：右大腿后小腿外侧疼痛1周

病例2：左腰臀大腿痛,仰、俯不能平卧, L4~5左侧压痛，

行小关节阻滞、针刀、手法。NRS10--3

神经根炎---注射消炎镇痛液

病例3：FBSS 神经根黏连——松解

病例4：胸痛？   肋间神经纤维瘤

精确诊断病变组织

病例1  男，77岁。 蹲位拔草后腰痛反复发作，按椎管外软组织损伤行多种治疗无效。查体：腰部无明显压痛点。腰屈伸活动时痛加重。右髂后上棘内侧深压痛(+)，确诊为多裂肌损伤，行该肌附着点消炎镇痛液+O3注射，疼痛消失，随访1月无复发。

病例2 

男65岁.3个月前无明显诱因出现腰骶部疼痛加重，平卧翻身及起身时疼痛加剧，行走时疼痛可缓解；于当地医院行小针刀，封闭针，O3，膏药及口服镇痛药等治疗,效果均不佳。省级专家会诊后转来我科

NRS:9分

腰椎曲度可，活动度差，后伸试验（-），仰卧挺腹试验无法完成，腰椎各棘间棘旁压痛（-），双下肢直腿抬高试验80°，加强试验（-），双4字试验（-），双侧腱反射正常，双侧踇背伸、跖屈肌力Ⅴ级。

病变组织？髂腰韧带？L5横突？

术中及体表定位

2020-06-16 行右侧L5横突、髂腰韧带AAS+O3注射+针刀松解术

治疗后翻身及坐起时疼痛消失

术后第二天，患者诉右侧腰骶部疼痛明显缓解

NRS:9-2分

2020-06-19行髂腰韧带序贯五法

NRS:4-1分

治疗后患者右侧腰骶部疼痛基本消失，残余左侧腰臀部酸胀不适感，辅以冲击波和TENS治疗后双侧腰骶部疼痛明显缓解

NRS：9-1分

患者满意出院

02

病机病理: 同一疾病临床表现不同?

                  同一个腰间盘突出症，

                  有的痛---炎症反应 

                  有的麻---机械压迫

                  有的侧别不一致

                  有的水平不一致

                  有的大小不一致

                  同一种治疗效果可截然不同

间隙内低压—不应行间隙内减压

提出靶点治疗的原则

实践中启发：间盘内低压

失败教训

间隙内压力低者

间隙内减压--失败

03

疼痛诊断的正确方法

      病史、体征是重点、关键，临床医生的基本功.必须仔细问（包括过去史、手术史），认真查。

      阅影像片时 要观察全面，要密切结合临床，独立思考 、认真分析，不要依赖报告单。

病例1.

某分中心，将一例腰腿痛患者诊断HNP,行LRI后症状加重。膝部及以上疼痛,以腰3为中心仔细查体，发现右L3横突处肿块，B超证实后查CT 发现肝癌     

病例2

手术史询问明确诊断

F，30岁，误诊为AS，多个城市治疗无效，病程进展，最后确诊为成骨性骨转移癌。在查体发现下腹部瘢痕时进一步询问手术的有关问题：7年前曾行卵巢肿瘤切除，术后病理报告为交界性瘤。

查体发现腹部手术瘢痕---问病理：良、恶交界瘤—重新认识CT---查ECT

右侧骶髂关节髂骨面局限性硬化,考虑成骨性转移瘤 

病例3

男 56 岁 腰及右腿痛2个月泌尿科主任（的朋友）怀疑HNP送给我看，查体是发现右肋缘下长手术瘢痕，问出肾癌手术史，行MR检查，发现了癌脊柱转移，又把病人转给了泌尿科主任。

病例4

病史：一侧面部不出汗

体征：一侧眼裂小，颈根部肿块

更正：颈椎病→小细肺癌颈、胸椎转移

病例5

阅片不全面—漏诊

腰椎CT示L5/S1间盘膨出压迫硬膜囊并L5水平椎管狭窄以SS收住院，但第2天患者右下肢肿胀严重。

 腹部CT显示右下腹部巨大软组织肿块，与腰大肌分界不清

病例6

结合临床独立思考

放大镜观察疑为巨大突出嵌入硬膜囊

MRI证实为巨大突出

病例7 

认真分析平片,查出不明腰痛病因

病例8 

依赖报告的教训

兄弟科室治疗一例42岁女性HNP患者2周，症状明显加重，会诊时我怀疑多发性骨髓瘤，建议再查MR并含骨盆冠状位，查骨髓像。多发性骨髓瘤确诊，转血液科治疗，疼痛迅速减轻。同时平息了一场医疗纠纷。

病例9 

按CT报告行溶盘后剧烈腰腿痛？

张XX 男，38岁。房内装修刷墙一上午后半年的腰腿痛突然加重，CT报告：L4~5间盘突出，行胶原酶溶盘术。术后剧烈腰腿痛5天 ，服镇痛药及侧隐窝注射消炎镇痛液无效，查体：痛苦貌，强迫仰卧位，直腿抬高试验右侧30度，拇背伸肌力4级，双下肢触痛觉存在。二便正常。体温及血象正常。

复查CT见硬膜囊前异常影

复查MR见椎管内L3-5长TI及长T2影，影象学专家意见不一致

02

清楚了解病人

1.重要脏器、系统的功能，情绪、精神状态 

2.合并症: 心脑血管意外,肺动脉栓塞,出血…

3.自我消除疾病（自愈）的能力

4.对治疗的不良反应

01

机体有很强的抗病能力

2011-5-7 L5~S1巨大突出并上翘

11个月后(2012-4-20)突出物近消失

2013-3-7 L2~3巨大突出

2014-2-9  L2~3突出消失

02

生命机体对治疗可产生过渡不良反应

有生命机体与无生命的物体是有着根本区别的。给机器拆掉一个零件，这个部位不会有任何反应，更不会再长出一个零件来；但在病人某个部位治疗却可产生不良反应，切除一个突出间盘，可能产生一个大的炎块或瘢痕。

其后果可能给患者造成比原有疾病更大的痛苦 。

病例1  间盘摘除术后，椎管内外产生更大软组织块

第1次术后，椎管内外软组织肿块形成

第2次手术后，腰大肌肿胀，非霍杰金氏淋巴瘤

少数患者对创伤反应极强

胸前、背后 M 51

1

胸前、肩、会阴 M 31

2

PELD后4个月症状复发，7个月内镜下发现椎管内充满瘢痕

03

了解治疗方法

无创: 非药物:

                        休息,

                                  理疗,

                                  推拿,

                                  针灸

                药物 : 外用--内服--注射

        无创效果不理想

 微创:  小---大 

         微创效果不好或不适合

 开放手术

常用微创技术

化学:

注射疗法(Injection of  AAS and/or O3) (ITDDS)

溶盘疗法(Discolysis with collagenanse)

臭氧疗法(Ozone Therapy)

物理:

射频疗法( CRF ; PRF)

等离子髓核成形术Coblation Nuclearplasty)

电刺激疗法(SCS;PNS)

机械:

小针刀疗法(Acupotomy)

间盘旋切疗法(Screw Dekompresser)

神经松解术(Epidural Neurilysis) 

经皮内经下间盘摘除术(PELD Percutaneus Endoscopy Discectomy)

联合：

两种或两种以上技术联合应用，如机械的旋切与化学的胶原酶溶盘术联合应用。

充分了解各种微创技术的作用原理、生物效应，熟练掌握其操作要领和能量、剂量、参数要求，确保安全并发挥最佳疗效。

旋切器   The DeKompressorTM 

旋切进针深度

病例  樊XX  M 32Y

治疗前CT

前后对比

等离子消融间盘出气泡

二代可弯曲等离子

病例  侯XX  M  57Y

04

小结

认清病因、病变特点、发病机理，掌握病人全身情况，选择最佳治疗方法 (案)。

了解微创技术的生物效应，作用特点，选择最佳适应。

从三个方面认真分析,形成一个最佳的统一，再兼顾医生的经验、水平，就会优选出最佳的治疗方案。

Thank You and Welcome to our Department 

宋文阁

山东省立医院疼痛科首席专家

主任医师，教授，博士生导师，疼痛科首席专家，中国疼痛医学事业奠基人，中华疼痛学会“临床疼痛医学终身成就奖”获得者，山东省疼痛临床研究中心主任，山东省立医院首批杰出学术带头人。