正常肝脏解剖结构

3Normal Liver AnatomyHow to Perform a Liver Ultrasound Scan

Adrian K.P. Lim1,2, Ivica Grgurevic3, and Matteo Rosselli4,5

1 Department of Imaging, Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK

2 Department of Metabolism, Digestion and Reproduction, Imperial College London, UK

3 Department of Gastroenterology, Hepatology and Clinical Nutrition, University Hospital Dubrava, University of Zagreb School of Medicine and Faculty of Pharmacy and Biochemistry, Zagreb, Croatia

4 Department of Internal Medicine, San Giuseppe Hospital, USL Toscana Centro, Empoli, Italy

5 Division of Medicine, Institute for Liver and Digestive Health, University College London, Royal Free Hospital, London, UK

Ultrasound is considered one of the first‐line diagnostic tests for liver imaging. Based on its findings, decisions that have a direct impact on the patient pathway are made, leading to further investigations, follow‐up, or discharge. Along these lines, it should be kept in mind that greyscale ultrasound images lay out an anatomical and structural view of the liver, and therefore it is important to have a significant knowledge of abdominal anatomy and to ensure that the whole liver is assessed thoroughly. This chapter provides an overview of normal liver anatomy and its sonographic transposition, as well as a practical guide on how to start scanning the liver, with probe position and obtaining the standard recorded ultrasound images that should form the backbone of any liver ultrasound scan. A guide on how to report on a liver ultrasound study is also provided.

Anatomy of the Liver and Ultrasound Appearance

Location, Shape, and Borders

The liver is the largest parenchymal organ in the abdominal cavity. It is located below the diaphragm, extending from the right hypochondrium to the epigastrium, usually reaching the left subcostal edge (Figure 3.1). It has a smooth, dome‐shaped diaphragmatic surface and a visceral, more irregular one, moulded by the adjacent organs and indented by the left, right, and interlobar fissures (Figure 3.2). Normally during respiration, the liver moves following the diaphragm. This movement is important and can be increased with deep inspiration to optimise liver visualisation during ultrasound imaging in a subcostal view. The magnitude of these excursions depends on the individual’s lung capacity as well as body habitus and the mechanical properties of the thoracic wall (obesity and some structural diseases of the musculature or bone of the thoracic wall reduce this oscillation). Owing to the liver’s high anatomical variability, it is generally accepted to compare its size to the right kidney to gauge whether it is enlarged, normal, or atrophic, rather than taking an exact measurement of its diameter [1]. A subcostal maximal length of 16 cm taken in the mid‐clavicular is considered the upper limit of normal.

The suspensory system of the liver is constituted by ligaments that are seen on ultrasound as hyperechoic linear structures of different widths that fix the liver to the diaphragm, abdominal wall, and adjacent organs. Other ligaments envelope vascular and biliary structures and provide useful landmarks for the description of the complex liver structure. More specifically, the falciform ligament connects the dorsal surface of the liver to the diaphragm and to the anterior abdominal wall dividing the liver into the anatomic right and left lobes. Its free margin continues with the remnant of the obliterated umbilical vein, which is known as the ligamentum teres (or round ligament) and runs along the ventral surface of the liver, coming into direct contact with the left branch of the portal vein (PV) (Figure 3.5). The obliterated remnants of the ductus venosus constitute the venous ligament, which is seen on ultrasound as a thin hyperechoic line that surrounds the parenchyma adjacent to the retrohepatic inferior vena cava (IVC) defining the borders of the caudate lobe (Figure 3.6). The lesser omentum attaches the liver to the lesser curvature of the stomach through the hepatogastric ligament and to the duodenum through the hepatoduodenal ligament. The latter envelopes the portal triad running from the porta hepatis to the very first portion of the duodenum. It contains the liver lymphatics and is often the site of lymphadenopathies that can be seen in infective, inflammatory, or neoplastic liver diseases.

图 3.1肝脏位于膈肌下方，从右侧肋骨延伸至上腹部，通常到达左侧肋下缘。肝脏从三个不同的角度显示：前部、右外侧和后部。正如本章所解释的，为了适当地探索肝脏，需要不同角度的谐波。更具体地说，在肋下和肋间入路中，横向和纵向扫描视图都是常规的。平行于肋间隙的纵向扫描可以评估肝脏的外侧段，如果需要，极少数情况下也可以使用后声窗。

图 3.2肝脏具有光滑的圆顶形横膈膜表面和轻度不规则的内脏表面，由邻近器官塑造并由叶间裂缩进。

在正常情况下，肝脏边缘光滑，轮廓规则，回声纹理均匀，回声几乎等于或略亮于右肾皮层（图3.3）。肝脏被包裹在纤维状 Glisson 囊内，该囊包含由膈神经提供的敏感神经末梢。在超声检查中几乎看不到胶囊是一条高回声线，它与腹膜直接接触，渗透到肝脏中，因此当有腹水时更容易区分（图 3.4）。

图 3.3肝脏大小与右肾的比较示例。（a） 与右肾相比，右叶的正常大小。（b） 与右肾皮质相比，右肝叶增大，回声略有增加。（c） 右肝叶较小，边缘圆润，轮廓不规则，符合纤维化回缩。

图 3.4在肝脏周围几乎看不到 Glisson 的囊，因为它与腹膜直接接触（细箭头指向腹膜和 Glisson 囊的界面）。注意由少量腹腔内液体组成，将肝脏与腹膜分离，突出显示肝脏周围与格利森囊相对应的微妙高回声线（粗箭头）。

胆囊和胆道树

胆囊 （GB） 是一个梨形结构，位于右肝叶下表面的 GB 窝中，十二指肠第二部分外侧和右肾前方（图 3.7）。其位置根据患者的体型而变化[2]。本文描述了四种解剖学变异，应牢记这些变异，因为解剖学标志和 GB 定位可能会有很大差异：

• 体力亢进的体习惯：膈肌、肝脏、GB和胃往往位于腹部高处，由于存在上覆的肠气和食物残渣，超声检查往往受到限制。

• 虚弱：肝脏和GB如预期的那样位于右上腹，GB呈斜位。

• 前后：肝脏和GB位于较低位置，通常位于腰部区域，并且GB更垂直。

• 虚弱（极度虚弱）：肝脏和GB可能位于右髂窝的低位，并且GB垂直[2]。

图 3.5圆韧带 （LT） 或圆韧带与门静脉 （LPV） 的左分支直接接触。LT 沿着肝脏的腹面延伸，沿着肝脏的背面继续与镰状韧带 （FL） 一起延伸。通过将声波平面从横向扫描视图更改为纵向扫描视图（从左到右图像），将看到 LT 完全伸长以加入 FL（右侧图像）。

图 3.6尾状叶的边界（星号）由肝后下腔静脉 （IVC）、静脉韧带 （LV） 和门静脉左支 （LPV） 定义，在横切面成像时更清晰可见（左侧图像）。

图 3.7 （a， b） 胆囊 （GB） 是位于 GB 窝的梨形结构，GB 窝是肝脏内脏表面右叶和左叶之间的凹陷。GB通常位于十二指肠第二部分的外侧和右肾（RK）的前方。（b） 注意门静脉 （PV） 和 GB 之间的主要叶间裂 （IF）。

胆道树可分为肝内段和肝外段。肝内导管从外周到肝门穿过肝脏，汇聚在较大的导管中，与肝动脉供应和门静脉系统紧密的解剖学连接。在肝门附近，从GB排出胆汁的囊性管与主肝管连接，形成胆总管（CBD）。CBD终止于十二指肠第二部分内Vater壶腹的胰管。

在正常生理条件下，CBD是唯一可以清楚地看作是具有回声壁的薄管状结构的胆管，在大多数情况下，该管在肝门水平上与PV平行（图3.8）。然而，胆管和门静脉血管的解剖关系可能沿其病程而变化，通常外周胆管（只有在扩张或明显增厚时才清晰可见）位于 PV 的后方（图 3.9 和 3.10）。

CBD的测量范围在最小2-3毫米和6-7毫米的上限之间。观察到较大的口径，尤其是胆囊切除术后和年龄的增长，人们普遍认为，70年后口径可能每十年增加1mm[3]。

肝血管解剖学

PV由肠系膜上静脉和脾静脉汇合形成，排出整个消化系统和脾脏的血液（图3.11）。在生理条件下，门静脉系统提供肝脏总流入量的 75%，而肝动脉 （HA） 负责剩余的 25%。重要的是要记住肝血流入的生理学和病理生理学，因为在肝病进展期间，特别是当肝硬化和门静脉高压症发展时，门静脉流入减少，而动脉肝流入增加（见第8章）。在超声检查中，PV可以识别为管状结构，其正常口径约为8-12.5毫米，具有厚厚的回声壁，与肝门水平的HA一起进入肝脏。其次是 HA 和胆道系统，在其整个肝内病程中，并在肝门水平的肝外道中一小部分，它包含在肝十二指肠韧带内。进入肝脏后，PV 和 HA 分为左支和右支，进一步的支部为八个主要肝段中的每一个提供血液供应（图 3.12）。在肝小叶的外围，动脉和静脉血液混合并进入窦静脉，最终终止于中央静脉，这些静脉汇聚形成右肝静脉（RHV），中静脉（MHV）和左肝静脉（LHV），最终流入IVC（图3.13）。值得注意的是，尾状叶由一条主静脉或多条小腔静脉独立引流。其独立的静脉引流系统是尾状叶在晚期慢性肝病中通常肥大的原因。在Budd-Chiari综合征中，这种代偿机制更为明显，因为虽然主要的三条肝静脉被阻塞，但腔周静脉通常仍未闭，导致尾状叶异常肥大（见第11章）。

图 3.8胆总管 （CBD） 可以看作是具有回声壁的薄管状结构，在大多数情况下，它向前延伸并平行于肝门水平的门静脉 （PV）。肝动脉 （HA） 通常在横切面上看到在这个水平上，因此它被可视化为一个小的圆形或卵形结构（取决于声波角度），在 CBD 和 PV 之间有回声壁。

图 3.9在大多数情况下，门静脉（白色箭头）位于肝门处胆总管（红色箭头）的后方。请注意，进入肝脏后不久，它的位置就变成了胆管的前方。

图 3.10在这一系列图像中，扩张的胆管有助于清楚地描绘它们与门静脉系统的解剖关系。在肝门水平，门静脉 （PV） 位于胆总管 （CBD） （a） 的后方。随着门静脉树在肝脏内的进展，其位置逐渐改变 （b），交叉到肝实质更外围区域的胆管前方。胆管在（b）和（c）中用白色箭头标识，而颜色信号则突出显示门静脉血流。

图 3.11门静脉系统从消化系统和脾脏排出血液的图景。

肝脏的血管段

根据门静脉和肝静脉的划分，肝脏可分为8个部分，正如法国外科医生Claude Couinaud在1957年首次提出的那样（图 3.14）[4]。这种分类依赖于这样一个事实，即这些节段中的每一个都有自己的血液供应，并且可以在不危及其他节段的活力的情况下被切除。在这种分类中，肝段 II 和 III 位于 LHV 和镰状韧带的左侧，PV （LPV） 的左分支将它们分为 II 段（PV 上方）和 III（LPV 下方）。IV段位于LHV和MHV之间，LPV将它们分为IVA段（LPV上方）和IVB段（LPV下方）。第 V 段和 VIII 段位于 MHV 和 RHV 之间，而第 VI 段和 VII 段代表位于 RHV 右侧的大多数横向段。RPV 的右分支将 V 段（尾部）与 VIII（颅骨）分开，将 VI 段（尾部）与 VII（颅骨）分开（图 3.15）。在肝脏的背侧中央部分，在IVC和静脉韧带之间，是尾状叶，对应于I段（图3.6和3.12c）。

图 3.12门静脉系统在超声检查中可以识别为具有回声壁的管状结构，在肝门 （a） 水平与肝动脉 （HA） 一起进入肝脏，并到达更远端的肝段。（b） 右门静脉后支（RPV）;（c） 左门静脉 （LPV） 分支。（c） 尾状叶在下腔静脉 （IVC）、静脉韧带 （LV） 和 LPV 之间的扫描平面（星号）中可以清楚地看到。CBD，胆总管;EHPV，肝外门静脉。

图 3.13 （a–c） 肝静脉起源于肝脏外围，汇入下腔静脉 （IVC）。LHV，左肝静脉;MHV，肝中静脉;RHV，右肝静脉。

图 3.14Couinaud 分类后的肝脏分割。IVC，下腔静脉。

图 3.15 （a–d） 该图像序列显示了当探头颅尾移动（即从上到下）时，超声波束如何沿连续轴向平面横穿肝脏，以及肝脏和门静脉如何作为参考标志，符合 Couinaud 分类。注意肝脏背侧和腹侧表面的图形视图，以及通过超声看到的相应肝段的相邻右侧图像。截面对应于超声波束的方向。RHV，右肝静脉;MHV，中等肝静脉;LHV，左肝静脉;IVC，下腔静脉;PV， 门静脉;GB，胆囊。

肝脏解剖结构的正常变体

肝脏解剖学变异可能与形状、大小和脉管系统以及 GB 和胆道树有关。实质变异型包括膈肌滑脱、肝片、Riedel叶和尾状叶状突[5]。膈肌滑脱表示由于膈肌内陷导致膈肌肝脏表面部位的不完全附属裂隙（图 3.16）。肝脏的条子是指左肝叶延伸到左侧软骨的解剖学变体，包裹着脾脏的一部分（图 3.17）。另一种常见的变异型是Riedel肺叶，表现为右肝叶前缘下缘（VI段）的舌状向下突起，有时明显地沿右侧结肠旁间隙延伸至髂窝（图3.18）[6]。状突是尾状叶的前部和内侧延伸，可能类似于胰头或IVC旁边的淋巴结或肿块（图3.19）。

其他解剖学变异包括 PV、HA 和 CBD 在肝门水平的位置。在大多数情况下，PV 位于后方，HA 位于 PV 和上述 CBD 之间，而较少见的 HA 会在 CBD 上方运行（图 3.20