颅脑超声检查已发展成为一种重要的临床工具，是筛查、监测和随访新生儿和婴儿脑部颅内出血 （ICH）、脑积水、缺血性病变以及先天性畸形的主要方式。与其他成像方式相比，其诊断价值得到证实、灵敏度和特异性提高、床旁可用性、非电离性质以及成本效益，因此其广泛使用。
本章的总体目的是为所有经验水平的超声医师提供颅脑超声检查的介绍。本章讨论了检查指征、扫描方案、超声解剖学、正常变异以及常见的颅内病变和异常。为了更全面地研究颅内异常，读者应该参考几篇文章。1,2
技术
前囟门是大脑成像的主要声学窗口。前囟门的闭合始于约 9 个月大，通常在大约 15 个月大时完成。然而，囟门在极度早产患者和成骨不全症和低磷酸盐症等疾病中可能仍未闭。常规图像是在冠状面和矢状面获得的。后囟门 （PF）、乳突（后外侧）囟门 （MF） 和蝶骨囟门作为常规前囟门入路的辅助影像学方法已显示出相当大的诊断价值。颞骨的鳞状部分允许对威利斯环进行询问。枕骨大孔可显示小脑扁桃体下疝畸形患者的上椎管。本章将进一步讨论其临床效用的例证。
通常使用小尺寸、高频、7 至 10 MHz 相控曲面阵列或扇形探头对新生儿大脑进行成像。对于囟门闭合的大龄婴儿或毛发较多的婴儿，可能需要使用较低频率（5 至 7 MHz）换能器。有些婴儿可能需要较低的频率（例如 4 MHz）才能穿透颞骨进行跨轴多普勒成像。小尺寸、高频线性换能器（9 至 18 MHz）可用于对浅表结构进行成像，例如矢状上窦 （SSS）、浅表皮层或大脑凸面周围的颅外空间。3 耦合凝胶和支架垫可用于实现最佳的皮肤与探头接触，以表征近场中的结构。彩色和光谱多普勒用于评估颅内血流动力学。
重症监护托儿所的早产儿（定义为妊娠 36 周前分娩）由于免疫系统不成熟而感染风险高。每个患者之间必须彻底清洁换能器和电缆。正确的洗手技术、遵守隔离规程以及使用一次性凝胶包将有助于最大限度地减少感染的传播。在进行扫描之前，检查者需要与负责婴儿的护士沟通，讨论扫描过程中可能出现的任何潜在并发症，并寻求呼吸机管或其他可能需要重新布置才能进入囟门的设备的帮助。还需要遵守一些程序预防措施，以防止对早产儿造成额外压力。这些预防措施包括限制头部和颈部活动，以尽量减少关键气道支撑脱落的风险;尽量减少对前囟门的压力，以避免心动过缓;并保持热调节以防止热量损失。应尽可能避免打开隔离门。通过隔离阀的舷窗进行扫描并使用预热凝胶可以帮助婴儿在超声检查期间保持热稳定性。
正常的脑解剖结构
大脑和脊髓组成中枢神经系统（CNS）。三层保护膜（称为脑膜）覆盖并保护大脑和脊髓免受损伤，以允许脑脊液通过并支持血管结构。它们由硬脑膜、蛛网膜和软脑膜组成。硬脑膜是外层，也是三者中最具弹性的。它附着在颅穹窿的内部，并通过褶皱将颅内空间划分为单独的隔间。蛛网膜间隙形成中间层，在皮质沟周围形成一座桥。软脑膜围绕着大脑皮层的最内表面，紧跟脑回和脑沟的轮廓。
脑脊液
脑脊液环绕大脑和脊髓。这种液体主要由脉络丛 （CP） 产生，起到缓冲作用，帮助缓冲大脑和脊髓免受损伤，清除废物，并调节颅内压。大脑在产生的脑脊液量和吸收量之间保持平衡。
囟门
前囟（也称为前囟）形成于冠状缝、矢状缝和额缝的交界处。闭合发生在大约 9 至 15 个月大时。PF 由矢状缝和矢状缝的交界处形成，可在枕突上方触诊。闭合发生在大约 2 至 6 个月大时。乳突囟门 （MF）（也称为后外侧）位于鳞状骨、羚形缝和枕骨缝的交界处。闭合发生在大约 6 至 18 个月大时。蝶骨囟门（也称为前外侧）位于蝶骨、顶骨、颞骨和额骨的交汇处。闭合发生在大约 6 个月大时（图 21-1）。
大脑的分裂
大脑可分为大脑、小脑和脑干。大脑是最大的部分，分为左右大脑半球，并由称为半球间（纵向）裂隙的裂缝或凹槽隔开。镰脑膜是位于该裂缝内的硬脑膜的一部分。大脑由灰质和白质组成。外部称为皮层，由灰质组成，而白质则位于大脑更深处。
皮层分为四个叶：额叶、顶叶、枕叶和颞叶。脑干是连接大脑半球和脊髓的茎状结构。它由三部分组成：中脑、脑桥和延髓。小脑位于枕叶下方的大脑后部，由幕（硬脑膜褶皱）与大脑隔开。小脑由两个半球组成，中间结构称为蚓，连接两个半球。包含小脑、第四脑室、脑干和颅神经的腔称为后窝。3
图 21-1日冕扫描平面（1 至 8）。通过前囟门入路的冠状成像平面。 |
心室
心室系统的目的是为脑脊液的循环提供通路。心室系统由四个心室组成：成对的侧脑室和中线第三和第四脑室。成对的侧脑室是最大的脑室，位于大脑的两侧。它们分为四个部分：额（前）角、身体、颞角和枕（后）角。侧脑室的三角（心房）是前角、枕角和颞角交汇的区域。
成对的侧脑室通过门罗孔引流到第三脑室，第三脑室通过西尔维乌斯的导水管引流到第四脑室。第四脑室通过 Luschka 和 Magendie 的椎间孔引流到蛛网膜下腔，然后流入基底蓄水池。脑脊液在大脑周围向上流动到顶点，在那里它被蛛网膜颗粒吸收到上窦中。脑脊液也在脊髓蛛网膜下腔周围和向动。3
脉络丛
CP 负责脑脊液的生产和调节。脑瘫的最大部分，称为球，被视为三角水平侧脑室内的回声结构。它在向前移动时逐渐变细，并在尾丘脑沟处结束。脑瘫从不从门罗孔前方延伸到额角或后方延伸到枕角。脑瘫也存在于第三和第四脑室的顶部。
胼胝体
大脑的两侧由胼胝体连接。胼胝体是大脑中最大的白质结构，包含允许大脑左右半球之间交流的神经束。它分为前脑、颌、体和脾（后部），形成侧脑室和第三脑室的顶部。
尾状核
尾状核位于大脑的每个半球，是四个基底神经节中最内侧的。它是一种细长、弯曲的灰质团，由头部、身体和尾巴组成。头部和身体构成侧脑室前角底部的一部分，尾部向前弯曲，形成侧脑室下角的顶部。
丘脑
丘脑是位于大脑皮层和中脑之间的成对灰质结构。它们位于大脑的中心，每个大脑半球下方一个，紧挨着第三脑室。丘脑可以被认为是神经冲动的中继站，将感觉信息传递到大脑皮层。
裂缝
大脑半球有五大裂隙：半球间裂、西尔维裂、顶枕裂、横裂和中央裂。半球间裂（也称为镝裂或纵裂）将大脑分为右半球和左半球。西尔维裂（也称为侧裂）将额叶和顶叶与颞叶分开。顶枕裂将枕叶与顶叶分开。横裂将大脑与小脑分开。中央裂隙（也称为罗兰多裂隙）将额叶和顶叶分开。
麦格纳水池
大池 （CM） 是一种与第四脑室相通的充满液体的结构。它位于小脑和延髓背侧之间。
扫描协议
神经超声检查应以标准化方式进行，每次扫描时应确定特定的图像序列和关键解剖结构。大多数早产儿在住院期间会进行连续扫描，标准方法将确保检查者与检查者之间保持一致性。检查者还应该知道婴儿的大致胎龄。这将有助于区分与年龄相关的特征和病理学。
日冕扫描协议
通过前囟门在冠状平面上扫描应至少包括 6 到 8 张图像。应结合放大的图像平面，以引起对可疑区域的注意或增强异常区域的可视化。在日冕平面上扫描时保持左右对称是一种需要一些练习的技术;然而，这样做对于获得良好的研究至关重要。通过系统地将换能器从婴儿大脑的额叶到枕叶前方的枕叶，经过枕叶来获得具有代表性的冠状切片。扫描平面如图 21-1 所示。在冠状平面中，按照惯例，图像标记应将大脑的右侧投射到图像的左侧。
最前方的冠状图像是通过眶脊和半球间裂水平的大脑皮层额叶获得的（图 21-2）。该扫描位于额角前方。下一次扫描应包括三角形、充满液体的额角和靠近心室侧壁的尾状核头部。在侧脑室的额角之间可见充满液体的透明隔腔。腔体前方是胼胝体（图 21-3）。下一次扫描稍微向后，在门罗孔的水平获得。这是侧脑室和第三脑室相通的地方。正常的狭缝状第三脑室由于体积平均而通常难以可视化;它的横向直径通常落在光束宽度范围内。轻微的离轴角度将抵消光束厚度效应，并且通常可以显示正常的第三脑室。当扩张时，它可以很容易地成像。继续进行进一步的后角，在侧脑室底部和第三脑室顶部可见回声 CP。该扫描位于第三脑室稍后方。在小脑前方的扫描中可以看到回声 V 形幕。小脑蚓的后方是CM。在这个平面上也可以看到Y形的西尔维裂缝（图21-4）。随着更多的后角，下一次扫描显示丘脑后方的回声星形四边形蓄水池。幕的后方是包含回声小脑的后窝（图 21-5）。
图 21-2额叶。额叶水平的日冕图像显示半球间裂隙（箭头）、额叶的正常回声（星号）和眶脊（O）。该图像位于额角和侧脑室的前方。 |
图 21-3额角。在这张日冕图像中，额角 （fh） 表现为三角形、充满液体的空间，由透明隔膜腔（星号）隔开。尾状核（N）的头部位于心室侧壁附近。低回声胼胝体 （cc） 形成腔体的顶部。第三脑室（3v）也可见。回声 Y 形 Sylvian 裂隙（箭头）可见于侧向。F， 额叶;T， 颞叶。 |
图 21-4冠状视图位于第三脑室后方。回声 CP 可见于侧脑室底部（箭头）和第三脑室顶部（插入符号）。Y 形 Sylvian 裂隙 （SF） 在侧面可见。同样可见的还有回声幕（星号）、小脑半球 （CB） 和大池 （CM）。 |
侧脑室的三角形稍微向后倾斜，在这一部分占主导地位。CP 的球囊充满该水平的大部分侧脑室。应仔细评估脑室外侧的脑室周围实质。这些区域代表脑室周围白质，该区域的回声不应比 CP 更亮（参见突出脑室周围腮红部分）。冠状平面的一个优点是它允许对 CP 和脑室周围实质之间的回声进行对侧比较。该区域的回声增加应引起出血/梗死的怀疑，需要随访评估（图 21-6）。最后和最后部的扫描主要显示枕叶的回回和脑沟、脑室周围白质和后半球间裂（图 21-7）。3
矢状面/矢状旁扫描方案
换能器从冠状平面旋转 90 度，从中线开始，通过前囟门依次向内向外倾斜穿过每个大脑半球。扫描平面如图 21-8 所示。按照惯例，图像标记将大脑的前部放置在图像的左侧。中线、右侧和左侧需要分别进行注释。在中线处，新月形低回声胼胝体在透明腔隔和透明腔上方可见（仅见于早产儿）。胼胝体上部被高回声胼胝体周围沟包围，胼胝体周围沟包含胼胝体周围动脉。这些血管的脉动可以在实时成像中获悉。胼胝体下方是第三脑室。小脑回声蚓的前方是三角形的第四脑室。中度回声的中脑位于第四脑室的前方，回声的小脑蚓位于第四脑室的后方（图 21-9）。CM 低于蚓部，应始终可视化。CM的缺失提示病理。矢状旁图像是通过将换能器从中线穿过左右大脑半球从内侧到外侧（或外侧到内侧）的角度获得的。下图中的主要解剖标志是尾丘脑沟。CP的前部逐渐变细，进入该凹槽，该凹槽由尾状核的前部和丘脑的后部形成。尾状核的头部比丘脑的回声性略强。在早产儿中，脆弱的生发基质 （GM） 位于这些区域，是出血的常见部位（参见颅内出血部分的进一步讨论）。这是建议使用放大图像平面的区域（图 21-10）。随着侧向的持续成角，下一个图像是通过侧脑室。侧脑室的额角比枕角更内侧;因此，为了可视化整个心室，换能器的前部需要倾斜，换能器的前端向内侧倾斜，后部略微偏向。这个矢状旁切片将可视化额角和侧脑室体的很大一部分。丘脑位于尾状核头部下方，CP应逐渐变细，进入尾丘脑沟（图21-11）。向外侧倾斜，可以看到 CP 的高回声球填充侧脑室的三角形，并具有逗号形结构，因为它向后朝向颞角（图 21-12）。不应有 CP 延伸到第三脑室前方或枕角。可能需要多张影像学检查才能对整个心室系统进行影像学检查。颞角或枕角需要单独成像，因为并不总是能够将整个心室系统排列在一个平面上。在非扩张型心室系统中，颞角和枕角可能难以观察。与冠状切片一样，侧脑室三角的外侧和后方脑室周围白质需要仔细评估。该区域不应比 CP 更亮。 在心室更外侧，下一次扫描显示远外侧脑室周围白质束和回声 Sylvian 裂。在实时扫描中，可以看到大脑中动脉 （MCA） 分支在该裂缝内脉动（图 21-13）。3
图 21-5四边形蓄水池。在四边形蓄水池水平拍摄的日冕图像。星形回声四边形蓄水池 （Q） 低于丘脑 （T）。侧脑室底部的小脑 （CB） 和回声脉络丛（CP，插入点）也可见。 |
图 21-6脉络丛 （CP）。侧脑室三角形水平的冠状扫描。可以看到脑瘫的最大部分占据了大部分侧脑室。脑室周围白质（也称为视辐射）位于心室（箭头）的外侧。 |
图 21-7枕叶。在侧脑室枕角后方拍摄的冠状图像显示正常的回声脑室周围白质（箭头）和枕叶皮层。 |
图 21-8矢状扫描平面。通过前囟门入路的矢状/矢状旁成像平面。 |
图 21-9矢状中线。足月儿的中线矢状面图像正常。低回声胼胝体 （CC） 可见于透明隔腔前方。第三 （3） 和第四 （*） 心室在此平面中可见。第四脑室的后方是小脑（V）和大池（CM，插入符号）的回声蚓。第四脑室前方是脑桥（p）和延髓（m）。MI，马萨中间体。 |
图 21-10尾丘脑沟。尾丘脑沟水平的矢状旁扫描。尾状核 （C） 的头部位于丘脑 （T） 的前方。在这两种结构之间是尾丘脑沟或切迹（箭头），其中包含脉络丛 （CP） 的前部范围。 |
图 21-11侧脑室。通过侧脑室的矢状旁。高回声脉络丛 （CP） 可见于侧脑室体内，尾丘脑沟（箭头）处逐渐变细。再次注意到丘脑 （T） 前面的尾状核 （C）。这是早产儿生发基质 （GM） 的位置。 |
图 21-12矢状旁脉络丛。通过侧脑室体 （B） 进行矢状旁扫描。回声脉络丛 （CP） 可见于心室三角形内。FH， 额角;OH： 枕角;TH，颞角。 |
补充意见
存在补充窗口以增强神经超声图的诊断准确性。这些替代声窗可以更好地观察和检测脑干、小脑和蛛网膜下腔池中的病理状况和结构畸形。PF 提供了 CP 球、其延伸到体和心室颞角的增强视图。它可以更好地观察枕角，有助于从正常结构（如钙血管）检测脑室内血凝块（图 21-14）。MF 通过避开回声幕，描绘了大脑蒂、丘脑、四边形蓄水池、小脑半球、蚓和 CM 的优越视图（图 21-15）。
图 21-13西尔维裂（侧裂）。心室外侧矢状旁扫描。在这张图片中可以看到西尔维裂缝（箭头）。在实时扫描中可以看到大脑中动脉 （MCA） 分支的脉动。心室外侧的正常脑室周围白质（星号）。 |
图 21-14后囟门 （PF）。一个：从 PF 拍摄的图像显示了心室系统。额角 （f）、体角 （b）、颞角 （t） 和枕角 （o）。比较图像（A）和（B）中的枕角。乙：注意存在低回声组织，中央回声沟突出到枕角内侧壁。这是calcar avis（箭头）。多普勒成像有助于鉴别正常解剖结构和出血。CP，脉络丛。 |
图 21-15后颅窝。通过乳突囟门 （MF） 获得的正常后颅窝结构，描绘正常的第四脑室 （4）、小脑半球 （CB）、中线蚓 （v）、大池 （CM， *）、腔 （C）、大脑蒂 （P）。 |
大脑的光谱和彩色多普勒成像
通过在检查中添加颜色、B 流、功率和光谱多普勒成像，可以获得有价值的脑血管血流动力学信息。双功成像可以评估颅内解剖结构（图 21-16）、动脉和静脉结构的通畅性（图 21-17）、血流动力学和速度测量。4 这在确定颅内压增高、窒息、脑损伤和脑死亡等诊断时至关重要。多普勒可以通过前囟门或跨颞蝶囟进行（）。将探头放置在耳屏前方和上方 1 厘米处，可以进入 Willis 环，这是位于大脑底部的一圈血管。它由大脑内动脉 （ICA） 前方形成，终止于 MCA、大脑前动脉 （ACA） 和后交通动脉（图 21-19），并与由椎动脉和基底动脉组成的椎基底动脉系统相连。威利斯圈的作用是通过压力平衡提供侧支循环并降低大脑中的血压。MCA 为大脑半球提供大约 80% 的血液。ACA 和胼胝体周围动脉通过前囟门清晰可见，而 MCA 最好从跨颞声窗评估（由于声波角平行）。电阻指数 （RI）（定义为 PSV – EDV / PSV）受多种因素影响，包括外周血管阻力、血容量和流速。舒张期增加会导致 RI 降低，而舒张期降低会导致 RI 增加。由于脑血管自动调节的成熟，从足月到早产新生儿的阻力指数下降（表 21-1）。在大多数新生儿中，较大的脑动脉血管的值通常在 0.71 到 0.80 之间;阻力指数也可能受到与血流动力学相关的各种疾病的影响（表 21-2）。2 脑静脉引流可以通过对静脉和硬脑膜静脉窦进行成像来评估。浅静脉排空进入 SSS，位于大脑半球表面。深静脉，包括大脑内静脉和盖伦静脉 （VoG），流入直窦。多普勒技术的优化是获取诊断信息的关键。
图 21-16彩色多普勒。正常矢状面颜色流动中线图像，描绘了大脑前动脉 （ACA）、颈内动脉 （ICA）、基底动脉 （BA） 和胼胝体周围动脉（箭头）在胼胝体上行进。 |
图 21-17 A：静脉和 （B） 硬脑膜静脉窦的 B 流图像。硬脑膜窦通过颈内静脉引流静脉血。矢状上窦 （SSS） 也有助于脑脊液 （CSF） 的产生。CV，皮质静脉;EDV，舒张末期速度;ICV，脑内静脉;ISS，矢状下窦;PSV，收缩期峰值速度;SS，直窦;TS： 横窦;VoG，盖伦的静脉。 |
图 21-18大脑前动脉 （ACA） （A） 和大脑中动脉 （MCA） （B） 的正常动脉频谱多普勒血流模式。 |
图 21-19威利斯圆圈的跨时空视图。一个：大脑前动脉（ACA—A1段）、大脑中动脉（MCA—M1段）、大脑后动脉（PCA）。乙：MR（磁共振）血管造影，描绘了威利斯的圆圈。 |
表 21-1 新生儿正常动脉多普勒血流动力学 （ACA） |
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早产儿 | 折射率 0.5-1.0（平均值 0.78） | 足月婴儿 | 折射率 0.6-0.8（平均值 0.71） | 1-24个月 | 折射率 0.6 | >24个月 | 折射率 0.43-0.58 | ACA，大脑前动脉;RI，电阻指数。 |
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表21-2 影响电阻指数的条件 |
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增加的 RI | 折射率降低 | 脑积水 | 因出生窒息而进行的豪华灌注 | 水肿 | 足月婴儿 | 硬膜下血肿 |
| 动脉导管未闭 |
| 先天性心脏病 |
| RI，电阻指数。 |
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三维超声检查
三维 （3D） 超声检查已被接受为临床成像的一个组成部分。尽管 3D 超声检查的早期应用集中在产科、妇科和心脏应用，但该技术作为脑成像的新兴技术显示出前景。5,28 计算机技术的最新进展以及重建软件和换能器技术的改进推动了扩张。大多数超声检查系统都提供 3D 成像功能。
与二维（2D）扫描相比，3D扫描的一些优点是减少了检查时间，减少了操作员之间的可变性，并且能够在2D扫描无法实现的无限数量的扫描平面中查看解剖学和病理学。3D 超声检查还为教育和培训提供了额外的好处，因为在检查完成后很长一段时间内，数据都可以在工作站上虚拟地重新扫描和操作。典型的 2D 新生儿头部扫描大约需要 10 到 15 分钟才能完成。3D图像采集所需的时间只有几分钟。快速获取数据可缩短对婴儿的刺激持续时间，并可能减少超声医师遭受的一些肌肉骨骼损伤。数字数据集被保存并调用，以便在离线计算机上进行重建和解释。容积超声检查的最新进展使体积数据能够在断层扫描切片（图 21-20）和多平面模式（图 21-21）中查看，其中重建的轴向平面可与计算机断层扫描 （CT） 和磁共振成像 （MRI） 等其他模式相媲美。通过这种技术，体积换能器扫描大脑以获取大量图像。捕获体积数据集后，将图像切成轴向、冠状面和矢状面。4
图 21-20断层超声成像 （TUI）。TUI 显示 24 周前脑室腹腔 （VP） 分流失败婴儿出现大量实质出血。 |
