目标
描述脊柱的胚胎发育。
定义脊柱超声评估的过程。
列出脊柱超声评估的临床指征。
描述新生儿椎管和脊髓的正常超声外观。
说明可能模拟病理学的正常变异。
描述开放性和闭合性脊柱发育不良。
确定脊柱先天性异常的超声表现。
关键术语
髓圆锥
Diastematomyelia （英语：diastematomyelia）
真皮背窦
丝状囊肿
脂肪脊髓膨出
脂骨脊膜膨出
骨髓膨出
脊髓脊膜膨出
藏毛窦
骶骨凹陷
脊髓脂肪瘤
终末骨髓囊膨出
系绳
终末脑室
词汇表
马尾：脊柱末端的神经根集合;包括下腰椎和骶神经根;拉丁语为马尾巴，因为它的外观
中央回声复合体：脊髓的回声界面
髓圆锥脊髓最尾部（末端）部分
脊髓覆盖物的最外层硬脑膜
脊髓最外层、硬脑膜和脊柱之间的硬膜外空间
丝状末端渐尖，脊髓末端逐渐变细，尾部至髓圆锥
脊髓中央管髓湿肿扩张
低位脊髓圆锥体末端位于 L2 至 L3 磁盘空间下方
脊髓软化症：脊髓软化，常由血液供应不足引起
单纯的骶窝皮肤凹陷位于中线，靠近臀裂，无额外的柱头
脊髓空洞充满液体的脊髓空洞
终末脑室是髓圆锥内充满脑脊液、室管膜内衬的腔
超声检查是评估疑似脊柱畸形婴儿的椎管和脊髓的一线影像学检查工具。它是权宜之计且具有成本效益，没有已知的副作用或有害的辐射暴露。然而，由于脊柱具有明显的骨质，超声检查的实用性通常仅限于 6 个月以下的婴儿。其他潜在用途包括术间手术期间的指导、介入放射学以及年龄较大的儿童有声窗的环境。
超声检查在婴儿中是可能的，因为后棘突尚未骨化，从而提供了一个声学窗口。随着这些骨骼开始骨化，脊柱的超声检查变得越来越困难。其诊断价值在 3 个月时降低，6 个月后几乎无法诊断，除非出现迟发性骨化或椎体后部缺损。1 超声检查可以通过手术创建的声学窗在手术环境中使用。脊柱后部缺失的已知脊柱缺损也可以用作对椎管进行成像的声学窗口。
脊柱超声检查的临床指征包括评估脊柱发育不良和任何相关肿块，包括脑膜膨出、脊髓脊膜膨出 （MMC）、脂肪脊髓脊膜膨出和脂肪瘤。2 腰骶部皮肤柱头（包括色素斑、毛痣、真皮窦、酒窝和血管瘤）患者可评估是否存在相关的脊髓栓系。3、4 和 5 超声检查可轻松发现脊柱肿瘤、肿块、囊肿和空洞。获得性病变，如脐带分娩创伤、蛛网膜下腔和硬膜外出血以及硬膜外脓肿，也可以在婴儿中检测到。6 术中使用脊柱超声检查有助于定位髓内病变，包括肿瘤、囊肿、空洞积水和血管畸形，否则这些病变可能难以通过直接观察脊髓来定位。
超声技术
高频线性换能器提供脊髓和神经根的详细评估。通常使用频率范围为 8 至 15 MHz 的线性或扇形传感器。1,7 高分辨率曲棍球棒探头可用于评估凹坑。扇形换能器可能对老年患者有用，因为老年患者由于进行性骨化，声窗较小。双屏图像可以扩展视野，对脊柱的较长部分进行成像。现在，在许多机器上都可以轻松获得全景视图，它提供了扩展的视野，以涵盖脊柱的长度。7 全景成像在确定圆锥水平（图 22-1）及其与腰骶交界处的关系时特别有用。
为了评估脊柱，应将患者置于优化声窗的位置。婴儿患者可以俯卧在毛巾或枕头上。这将使背部变圆，产生轻微的脊柱后凸。7 褥疮姿势也会有所帮助，因为双腿可以蜷缩在身体前方，增加棘突的张开。7 在检查过程中，温暖的毯子、奶瓶或安抚奶嘴可能会有所帮助，因为它有助于保持患者静止。
图 22-1扩展的视野图像。此功能使超声医师能够在一张图像中显示脊柱的全长。该图像显示了胸椎到骶骨。 |
检查应包括从颅颈交界处到尾骨的纵向和轴向图像。曲线换能器的圆形表面将优化颅颈交界处的成像。7 在检查的其余部分，将线性换能器放置在脊柱正上方的中线。年龄较大的儿童除外，矢状旁入路可能会减少骨化棘突的阴影。7 记录了髓圆锥的水平以及脊髓在椎管中的位置。在检查过程中，应检测并注意脊髓和神经根的运动。任何皮肤病变都应记录并评估相关束或肿块。
正常解剖结构
从颅底到尾骨顶端都可以观察到椎管和脊髓。从后部入路扫描，在矢状面，耳道将是无声的。回声椎体和低回声椎间盘与椎管前方的长度接壤。7 在后部，管以低回声棘突和狭窄的回声硬膜外腔为边界。在耳道前后都可以看到强烈的线性回声，代表蛛网膜-硬脑膜层。在回声硬脑膜之间，低回声脊髓位于中央至稍前方，并被蛛网膜下腔8 的无回声脑脊液 （CSF） 包围（图 22-2A、B）。蛛网膜下腔或鞘囊延伸到骶骨区域。
在矢状面，脊髓是一个低回声的管状结构，前后有两条几乎平行的回声线，以及一条线性回声中央管8（图22-3A）。在 1 至 3 个月大之间，脊柱的颈椎、胸椎和腰椎节段分别为 5.3 ± 0.29、4.4 ± 0.42 和 5.8 ± 0.66。8 颈椎和腰椎区域的脊柱较大，因为这些区域的神经数量众多。脊髓逐渐变细，终止于 L1 和 L2 之间的髓圆锥。圆锥让位于终丝，终丝被马尾8 的回声链包围（图 22-3B）。终丝的回声可能比周围的神经根略高，厚度（≤2 mm）。8,9 马尾的根部形成一系列回声较少的线性链，这些线随着患者体位的变化和哭泣而自由移动。终丝和神经根延伸到鞘囊的远端部分。在鞘囊的下方，观察到回声骶椎体向后向皮肤表面延伸（图 22-3C）。骶骨的尾部有两到三个低回声尾节。尾骨由于其软骨性质而呈低回声（图 22-3D）。
图 22-2椎管。一个：此图像已添加注释。管前与具有低回声椎间盘的回声椎体 （vb） 接壤，后与低回声棘突 （p） 接壤。耳道周围环绕着一层薄而明亮的回声层，代表蛛网膜/硬脑膜层（箭头）。硬膜外腔/硬脑膜层的后方和棘突的前方是硬膜外腔 （e）。无回声脑脊液（星号）包括低回声脊髓 （sc） 并占据蛛网膜下腔。乙：将此图像与带注释的图像进行比较。 |
在轴向平面上，脊髓表现为位于椎管内的椭圆形至圆形低回声结构，中央有回声环形边界和回声点。脊髓被脑脊液包围，脑脊液由管周围的回声硬脑膜所包含（图 22-4A）。在后部，棘突中央被注意到为一个小的低回声圆圈。回声椎弓可见于管两侧的后方和外侧。颈部的脊髓直径较大，穿过胸段变窄，然后在圆锥附近再次增大。当脊髓逐渐变细到圆锥时，脊髓直径减小为一个小的低回声圆圈。终丝表现为从圆锥顶端起的稍厚、圆形、有回声、位于中央的神经（图 22-4B）。马尾神经表现为围绕圆锥和细丝的较小回声点（图 22-4C）。由于这些周围的神经，可能很难区分细丝和马尾。8 随着鞘囊向远端逐渐变细，骶椎体在远野中表现为回声圆形结构，这让位于皮肤表面下方尾骨的低回声圆形软骨。
图 22-3正常纵向脊髓。一个：低回声脊髓由两条平行的回声线（箭头）定义，并带有回声中央管。观察到脊髓锥逐渐变细 （c） 和回声神经根向远端延伸（箭头）。乙：终產回声丝（卡尺）从圆锥延伸，漂浮在无回声脑脊液的回声神经根之间。三：低回声鞘囊 （S） 到达一个点（箭头）并在 S2 终止。回声骶椎体向后向皮肤延伸。D：低回声尾骨包含两到三个软骨节段，其中一个部分钙化（箭头）。充气直肠 （R） 位于尾骨前方。 |
确定脊柱的确切水平可以确定脊髓圆锥位置的正常或异常水平以及脊柱内异常的准确定位。如前所述，脊髓应终止于 L1 和 L2 之间。然而，确定可能很困难。10 在早期关于脊柱超声检查的报道中，用于确定脊髓确切水平的方法包括触诊下肋骨末端（据说表明 L2 水平）。另一种方法是通过连接触诊的髂嵴顶部（应该横贯 L3 到 L4 空间）来确定胸上线。确定圆锥水平的更客观方法是从骶骨向上或从胸腰椎交界处向下计算椎骨。一般有五块骶椎和五块腰椎。从 S5（骶骨中的最后一个回声结构）开始，将头侧 5 个椎骨数到腰骶交界处 （LSJ） （S1/L5），然后再数 5 个椎骨到 胸腰椎交界处 （T12/L1）（图 22-5）。计数可以通过沿着最后一根肋骨到达与脊柱的交界处并在尾部计数腰椎来定位 T12 来确认计数。确认圆锥水平的另一种方法是目视识别 LSJ 并向上计数。7 LSJ 的识别方法是从腰椎体的相对直线过渡到骶骨的轻柔后凸。10 由于骨解剖结构可能存在变异，如果圆锥的水平不确定，则可能需要 X 光检查以确认水平。使用超声引导，可以在皮肤上、圆锥顶端上方放置一个不透射线的标记，并获得脊柱的 X 线检查。11 X 射线将确认骨骼解剖结构和圆锥水平的任何变化。
图 22-4脊髓横向正常。一个：低回声脊髓 （c） 被马尾的回声神经根（箭头）包围。脑脊液围绕着脊髓，脊髓由环绕管的回声硬脑膜（箭头）所包含。回声椎弓（星号）在后方和后方与低回声棘突 （p） 外侧相连。乙：一个稍微突出的回声圆形丝状末端（箭头）漂浮在回声神经根（箭头）之间。三：神经根可表现为小的回声点（箭头）或聚集在一起，有时会遮挡终丝。 |
正常变体
在脊柱超声检查中可以发现一些正常的变异。这些变异是偶然发现的，没有显著的临床意义。应识别并记录它们，以防止进一步进行不必要的测试。11
终末脑室
终末脑室是远端中央管的轻微增宽。扩张区呈线状至轻微不规则，并有消声。扩大被认为是由胚胎终末脑室的不完全消退引起的，有时被称为第五脑室。 11,12 通常，它在生命的最初几个月后消失 7 （图 22-6）。
图 22-5计算椎骨。利用扩展的视野图像，从第五骶椎体开始，计算头侧和向后的五个椎骨，以第一骶椎结束。继续数五块腰椎，以第一块腰椎结束。注意骶椎体的柔和曲线，因为它在腰骶交界处与更直的腰椎相遇。 |
丝状囊肿
丝状囊肿是卵圆形中线消声结构，位于髓圆锥尖端下方。它被认为是在胚胎发生过程中形成的室管膜内囊肿。有些人认为这是终脑室，而另一些人则将其定义为第五脑室。该结构长 8 至 10 毫米，横向直径7、8、11 为 2 至 4 毫米（图 22-7）。
图 22-6终末脑室。纵向图像显示中央管的回声壁在圆锥附近被消声液略微分开（光标）。请注意，中央管增宽局限于远端脊髓，不会在颅内延伸到胸脊髓。 |
图 22-7丝状囊肿。圆锥和神经根的纵向视图显示，在髓圆锥下方的神经根之间有少量无回声液聚集（箭头）（c）。 |
先天性异常
脊柱发育不良是指胎儿早期神经管 （NT） 融合不充分或不当引起的一系列脊柱异常。13 脊柱发育不良的发病率为每 1,000 例新生儿 0.5 至 0.8 例。13 最常见的是，缺损发生在脊柱下部，尽管脊柱的任何部分都可能受到影响。脊柱发育不良可分为两大类。开放性脊柱发育不良 （OSD） 的特征是神经组织暴露而没有皮肤覆盖。闭合性脊柱发育不良 （CSD） 是一种皮肤覆盖的脊柱异常。由于存在明显的缺陷，开放性发育不良，如骨髓膨出和 MMC，很容易分类。
第二组是闭合性呼吸障碍，可表现为皮肤覆盖的皮下肿块或各种皮肤标志物。表现为皮下肿块的 CSD 包括脂脊髓膨出/脂脊髓脊膜膨出和骨髓囊膨出。无皮下肿块样栓系索的闭合性呼吸障碍、脊髓脂肪瘤、脊髓瘤或真皮背窦 （DDS） 可出现各种皮肤标志物，提示潜在异常。这些皮肤标志物通常位于腰骶中线区域，包括毛簇、骶窝或凹坑、色素变化、血管瘤和皮赘。14、15、16 和 17 几乎所有前面提到的异常都与系留的绳索有关（图 22-8A-C）。
