桂枝加附子汤
本文内容节选自灵兰专题课《简明伤寒实用方》
作者/宋柏杉
来看这个条文,我们讲了,太阳病,一服汗出止后服,剩下的药就不吃了。但这个人可惜剩下的药,虽然宋老师给我开了一付,这还剩两碗,不能浪费了,再喝它。本来他好了,你也嘱咐他了好了就别吃,经常有的尤其中老年女性,特别舍不得那点药。
得,本来好了,这回汗“哗”出多了,你看“遂漏不止”这词用的,这个汗就像筛子漏了一样往外跑。其人恶风小便难,“怕风”就比原来那个更严重了。
这里边出现了一个小便难。为啥?人体的津液,趁汗出走了。我们发现夏天汗多尿少,冬天尿多汗少,那么这时候你小便肯定就少了。
四肢微急。津液不足导致手脚还有一些个抽筋,但不很严重,再严重的就难以屈伸,起床都困难了。
那么怎么办?就用桂枝加附子汤主之。
有一个这样的病人,在很多年前我治过一个老先生。
桂枝加附子汤,治三伏天穿棉袄的老人
老先生七十多岁,大夏天正是三伏天,他穿着小棉袄大棉袄,外边披个大衣,然后头上裹着围巾,戴个大棉帽,还裹了围脖,然后进诊室。
我说你这来看病了,咱们得打开看看。患者说:不行不行,我怕冷,遇到一点风都不行。
我说:“你得伸出手来,我摸摸脉吧?”患者哆哆嗦嗦把手伸出来了。你不用说再问有汗没汗了,那小手津湿津湿的。摸完脉我说我知道了。
我开了桂枝加附子汤。
因为那时候药也便宜,几块钱的药。开了之后,患者还挺怀疑,说这管事吗,我说你试试。
回去吃完一次,第二天来,这些棉袄啥的就都脱掉了。
那么去年在北京,也遇到过这样的人,大夏天穿大棉袄,我一把脉就知道咋回事,所以说我们开方就很简单,桂枝加附子汤。
我们看看桂枝加附子汤方的组成:
我们都知道桂枝汤,能够调节毛孔的开合,但是这方证已经是津液丧失了很多了,单纯用桂枝汤,显然不行,因此我们就加上了炮附子,炮附子是用沙子烫的,把沙子烧热,附子倒里面一烫,那个附子就像那种膨化食品。
炮附子与生附子的不同作用
那为什么用炮附子,炮附子究竟是补哪里阳气的?
它是补心阳,有的人可能不理解了,说他是表虚了,补心阳干嘛?那么我们就讲一下,汗为心之液,你把心阳气固了。
另外炮附子的作用,是从表往里补阳,一定要知道它的走行方向,走行方向是补心阳,另外它是从外向内能固表。
为什么不补阴?其实张仲景补阴的药物用得特别少,生姜大枣,就是补阴的,还有一个补阴的药,是芍药,张仲景补阴一般就用到这儿,极限了加人参,人参是补津液的。
人参后世认为是有补气作用,但是在《伤寒论》里更多的是补津液。如果有经验的,觉得渴了就上药房拿份人参搁嘴里含,一会儿津液就会满口。人参能够生津止渴,大补元气。
炮附子它就是温振心阳,和它相对应就是生附子,它是回肾阳、消阴破积。
我们学《伤寒论》的药理,就跟着我学,如果你考执业药师、执业医师你单学一套。考执业医师就答书上那套,我们临床看病就用我们这套,我们这简单不用现想,附子是苦温的还是苦啥来着,临床不需要。
我们记住炮附子从外向里温,生附子是从里向外、从下向上,而且它还能消阴破积,所以生附子能够攻坚,能够散结。
所以一些个人体下面的恶性肿瘤也好,或者子宫肌瘤也好、囊肿也好,往往都会用到生附子,因为阳化气阴成形,这种消阴破结用生附子,所以说四逆汤里一定是生附子,炮附子加多大量也敌不住这个。
附子的煎服法
煎服法,用炮附子先煎,如果我们是煎药锅,就是那种电锅也好、砂锅也好,煤气煎也好,一定要先煎一下,等水开了,放入其它药后,不要添凉水,防止回生,一般来说不会。因为药厂已经炮得很厉害了,但是我们讲学就要面对特例,有的边远地区的附子自己炮制的,没弄好,万一中毒了,你说宋老师讲的不用先煎,那不行,必须先煎。
如果是煎药机就不需要先煎,我指的是带压力的煎药机,像我们用的煎药机,十台煎药机,都是在一百二十度下煎药。我们正常情况下,家里烧水九十四度就开了开锅了,你再升升不上去了。煎药机它是密闭的,在一个半大气压下煎药,那么它就能升到一百二十度才开锅。
在这么高温下,那么那点乌头碱,早就转化成乌头次碱,乌头次碱是有治疗作用,又没有副作用,如果加热时间长了变成酰胺碱,酰胺碱就是既没毒副作用,也没有治疗作用,就白喝了。
桂枝加附子汤治疗癫痫
桂枝加附子汤治疗癫痫,原本打算放到甘草干姜汤和芍药甘草汤后面讲,既然同学已经提出来,我们就把它讲一下。
癫痫是突然发作,口吐白沫、角弓反张、四肢抽搐,是不是发出猪羊叫声。
那么我们看桂枝加附子汤的条文中“发汗过多,遂漏不止,时瘛疭”,出现这些症状,那就是一个抽风的症状。
引起机体抽搐有两个原因,一个是由于荣血不足、筋脉失养能够引起抽风,那么桂枝加附子汤显然不是。它是什么呢,它是由于阳虚引起的抽,有的人说阳虚会引起抽筋吗?当然会。
阳气者,精则养神、柔则养筋,如果阳气虚养不了筋,筋会抽不?当然会。那么我们要辨一下,究竟是荣血不足还是阳虚。
那么我们抛开后世的脉法,我们从伤寒现在仅学的知识,大家来说一下会出现什么样的脉。
一个病人来了就告诉你抽风,动不动就抽了,那么大家说,哪个脉是荣血不足?对,脉沉迟,就是荣血不足。
就是我们要区分一下,因为我们讲课是为了实战,咱们现在就建立一个场景。突然一个家属,领着一个十四五岁的孩子来了,那么告诉你医院也诊断了是癫痫,抽风,我们已经给划定了治疗方案,一个是荣血不足,一个是阳虚。我们如何区分是阳虚还是荣血不足?小孩子表达能力又不是太好,你问诊又不太好问,那么这时候你把下脉,我们刚才讲了,荣血不足的脉是脉沉迟,尤其是尺脉迟。
那么假设你说,宋老师阳虚的脉是啥,我怎么就给忘了。
那你可以用排除法,不沉迟的不就是阳虚,也有阴阳两虚的,为啥要放到甘草干姜汤后面,跟芍药甘草汤后面讲,先与甘草干姜汤,再与芍药甘草汤脚挛急,这多形象。
既然提出来咱们在这里讲,后面就不讲了,那么如果你没忘,其实阳虚的脉是什么?脉微。
我们要把这些知识系统化,你在临床当然就不至于发懵,不至于被癫痫这是风,赶紧用全虫之类的搜风药,这就错了。假设真是荣血不足,你一加这些搜风的药,就更伤气血。也许刚开始吃的时候会有一点效,接着吃也许抽的会更厉害,病就治不去根。
当然了,我们讲每个方子,都不是包治百病的仙丹,有的个别的患者就是不好治,我们也要因人因时因地制宜,在这个方子的基础上,进行加减进行治疗。
在我们老家那边有一个人,他癫痫,活了挺大年纪,有一天,农村用大锅捞米饭,他趴锅里去捞饭,犯病了,然后一头扎到锅里,等家人干活回来,一看已经半身都煮熟了,就死掉了。
因此上就说是癫痫这个病,不是什么大病,但是它有附加的风险,我们在临床上,尤其孩子们得了这种病,我们要设法给他治好。
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