北京中医医院皮肤科
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本文根据曾宪玉老师在北京中医医院皮肤科聚友会微信群讲课的录音，经志愿者整理而成，现在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发，转载请注明讲者及出处。
曾宪玉，女，博士，主任医师，湖北中医药大学、江汉大学硕士研究生导师。现任中华中医药学会皮肤科分会副主任委员、中国中医药促进会皮肤性病分会副主任委员、世中联皮肤科理事会常务理事、中国医师协会皮肤科医师分会中西医结合学组副主任委员、湖北省中医药学会皮肤科分会常委委员、湖北省中医药学会美容分会副主任委员、湖北省预防医学会过敏病医师分会副主任委员等学会任职。擅长中西医结合诊疗重症痤疮、难治性酒渣鼻、激素依赖性皮炎、难治性过敏性皮肤病、血管炎及皮肤疑难杂症，善于应用经方诊疗皮肤疑难杂症。
一、徐宜厚老师经验浅谈
今天在介绍面部皮炎之前，我想先介绍一下我的老师徐宜厚教授的经验。应该说他的经验与我今天要谈论的面部皮炎的治疗有着密切的关系。徐宜厚老师是我国较早的一批中医院校科班出身的皮肤科大夫，他早期师从湖北省著名外科名家单苍桂先生，后来又师从赵炳南先生，对中医外科、中医皮肤科有很高的造诣。他后来回到武汉市中医院工作之后，在皮肤病的辨证治疗以及自己临床经验的总结,做了大量的整理和搜集工作，应该说在皮肤病的治疗当中，至少在湖北省起到了一个开先河的作用。关于徐宜厚老师经验，我在这里简单谈以下几点。
徐宜厚老师在皮肤病的辨证当中，善于将脏腑辨证与皮损辨证相结合，当然其他学术流派的观点，他也从来不排斥。在脏腑辨证过程中，徐宜厚老师是脾胃立论，阴阳逢源，应该说李东垣先生的脾胃派学术思想对他的影响是比较大的。在脏腑辨证中，尤其重视脾胃的辨证思想，是源于李东垣的“治心、肝、肾、肺有余或者不足，或补或泻，唯以脾胃之要为切”。不管是从生理还是病理的角度，脾胃和皮肤病的发生是非常密切的。从皮肤病的发病机制来讲，六淫、七情、劳倦、饮食这四大原因都可以导致脾胃的运化功能失常，进而反映在我们的皮肤肌腠上出现相关疾病的表现。因此徐宜厚老师不论是在治疗慢性皮肤病，还是杂病和一些急性皮肤病的治疗当中，脾胃辨证占据了非常重要的地位。他将李东垣脾胃论思想和皮肤病的治疗相结合，创立了脾胃论治疗皮肤病，在徐宜厚老师的经验集中有详细的阐述。包括健脾益气、扶脾化湿、扶脾化痰、扶脾固表、清脾泻火、清胃泻火、和脾除湿、补中益气、益气温阳等等，大家有兴趣可以去看一看。在面部皮肤病的治疗当中，不管是虚还是实，徐宜厚老师都是从阳明来辨。在辨证过程当中，他还特别注重经络辨证。面部是十二经脉气血汇聚之处，手足三阳经是交汇于面部，因此，面部是一个多气多血之府。如果气血旺盛，湿热上涌头面可引起面部的疾患。同时，如果阳明的气血不足，不能濡养五官七窍，也可以引起相应的生理和病理的改变，从而出现各种疾病。
徐宜厚老师在治病过程中，非常注重分析历代的文献和老中医的论述，并结合自己的临床经验总结出自己的一套比较完善的方法。同样，在面部皮炎的治疗中，徐宜厚老师也是综合分析历代文献对面部皮肤病的论述，内容不外乎虚、实两端。那么虚证就首推李东垣脾胃论，主要根据“胃气一虚，耳、目、口、鼻俱为之病”这一观点，当然这个胃气是指脾胃之气，是因为我们知道面部之气也好，七窍之气也好，都有赖于脾胃生化的津液灌注濡养，才能达到正常的生理功能。论实证莫过于清朝的沈金鳌，他提出“面部诸痒，俱热毒病也，虽各由于经络，大约阳明正气多。”面居上位，火性炎上易袭头面，郁久化为热毒之邪。
基于李东垣先生和沈金鳌先生对面部皮肤病从虚和实两点的论述，徐宜厚老师认为面部皮炎以阳明为辨证中心。他总结了五大治疗方法，我想大家在临床中也经常应用。包括清气退斑法，用羚角石膏汤加减，主方是白虎汤加犀角地黄汤加上羚羊角，以及加上甘淡渗湿的药；另外就是轻宣透邪法，使用的是银翘散合用清热凉血的生地、丹皮、炒地榆、紫草等等；还有清脾化湿法，以泻黄散加减；清热解毒法用野菊败毒加减；清肝扶脾法用逍遥散加减，这些方药收录在徐宜厚老师的经验传中。徐宜厚老师的这种以脾胃为中心，虚实皆从阳明辨的思想，对我治疗面部皮炎的思路起了非常重要的指导作用。
二、潜阳封髓丹
面部皮炎是皮肤科非常常见的疾病，由于面部的血管丰富，我们不太好外用糖皮质激素来治疗。我今天谈论的面部皮炎主要包括颜面季节性复发性皮炎，很多女性到了这个季节就会表现为红、干、痒，不能耐受化妆品；还有一些患者其原发疾病是酒渣鼻，在不规范的治疗中，外用了激素，出现了激素依赖的酒渣鼻；还有一些接触诱发的过敏性皮炎。这些是今天我讨论主要涉及到的患者群。特异性皮炎，我们知道通常是面部出现皮疹，它的辨证，我个人感觉，还是和我们今天要讨论的主题有所区别。
这些面部皮炎它的常见发病人群是女性，有很多原因，一个是与很多女性爱美、爱用化妆品有关系；另一点可能和女性的生理特点有关，尤其是中年女性，经常会出现面部容易过敏现象。首先不能耐受化妆品，一遇到热的环境，脸上就会热烘烘的，不能进空调房，也不能遇热气。如果没有得到正确的治疗，到美容院进行所谓的抗敏护理，或者为了祛斑美容，用祛斑霜，或者外用所谓的中药抗敏药物。其实据我们的体会，这些药物当中大多含有地塞米松等激素，患者就会在原发疾病的基础上出现激素依赖的表现，一旦停用就会出现严重的戒断反应，成为临床上的激素依赖性皮炎。其实这些患者的原发疾病很多都属于酒渣鼻。朱学俊老师翻译的布鲁尼亚的书里就有一个伴有激素依赖的酒渣鼻的一个亚型，这样一大类疾病就有临床一个共同特点，就是在急性发作期的时候表现为红斑、肿胀，严重的时候渗液流黄水，缓解期的时候干燥、脱屑、刺痛、瘙痒灼热，随着病情的进展，会从最初的潮红到面部的毛细血管扩张，患者会主诉不能耐受任何化妆品，特别敏感。还有一个很重要的主观特点，就是患者会说皮肤变薄，特别敏感用什么东西都会难受，脸上会在不定期的情况下出现灼热、发烧，有些患者有瘙痒感觉。这些主观症状相对于一些客观症状来说，对于患者的生活质量影响更大，同时也是西医治疗的一个难点。很多患者接受非甾体类抗炎药物，或者钙调神经酶抑制剂等治疗后，瘙痒可以缓解，但是灼热不能缓解，停药之后仍然会出现反弹。
正是这样的情况，迫使我去考虑如何从中医药角度更好的去治疗这个疾病，减少患者对激素的依赖。从皮损的辨证来看，表现为红、热、痒、痛，属于阳热的症状，辨证和火热、血热、火毒相关，大量的文献也报道用清热凉血、清热解毒以及凉血滋阴的方法辨证治疗。我在临床当中最开始惯用的方法也是用白虎汤、犀角地黄汤、凉血五花汤来加减治疗，确实有一部分患者在初期有一定的疗效，但是随着患者群的扩大，慢慢发现越来越多的患者用无效，甚至病情加重。患者会跟我说，吃药后出现了很多不舒服症状，中焦的不适，月经的不适，全身症状的不适，这也迫使我思考首辨阴阳的问题。
患者是我们的老师，正当在我困惑的时候，我们科室在学习火神派的理论，我在思考这些疗效不好的患者，是不是不是实火而是阴火。群里的老师有很多都有经验，这是我自己学习的一个过程。这时候我做了一件事情，让一个研究生把我的患者做一个中医证候的调查，除了面部皮损表现外，中焦、全身、寒热、二便做了将近一百份调查，结果发现这些患者除了红、肿、热外，多有畏寒肢冷、小便频、清长或夜尿的表现，大便多日不行或稀溏；另外还有一些患者的病程比较长。效果不好的以35岁以上的女性患者多见，这些患者的舌、脉应该是我初期的诊疗过程当中所忽视的，多半患者面部嘴唇要么是发乌，要么就是苍白的；舌体非常有特征的就是特别胖，或者是满口津液，白苔或者水滑苔；脉象也是很有特征性的，偏沉，有一些患者患有高血压、糖尿病等等，脉象轻取洪大有力，重按中空无力，或者尺脉不能扪及。这种情况下，我重新学习郑钦安先生的书，学习关于他的阴火理论，发现这些患者与阴火证有高度的一致性。在《医法圆通》里郑钦安先生提到:“各部肿痛,或发热或不发热、脉息无神，脉浮大而空,或坚韧如石，唇、口、舌青白，津液满口，喜极热汤，二便自利间有小便赤者，皆为气不足之症。”世人多辨为阴虚火旺，用滋阴凉血方法治疗，他辨析说“阴虚火旺而反见津液满口，唇舌青白，脉息无神，二便自利者乎？”进而提到只要“舌不红绛，苔不黄燥，口不渴，不食冷水，口气不热，二便不黄……即可辨为阴证，即使外焮红大热，发热头痛，目肿口疮一概不究”，郑钦安先生所说的这些表现，正好是我所说这些效果不好的患者的证候表现，阴火的理论在临床中找到了应用的地方，所用的方就是郑钦安先生所推崇的潜阳封髓丹。很多老师是火神派的高手，用这个方的经验都非常丰富。
第一个患者是一位35岁的女性患者，病程3年，面部反复的红斑、瘙痒、脱屑，曾用无极膏治疗一年，他克莫司治疗两年，一停用就反复。患者表现为畏寒、喜温饮、舌淡、舌体胖，苔水滑，脉沉细无力，这个患者诊断为伴有激素依赖的酒糟鼻，初诊治疗效果不好。二诊的过程中，受阴火理论的启发，考虑到这个患者并不是阳证而是阴证，属于脾肾阳虚、水湿内停、虚火上炎，从阴火来辨证治疗，方选真武汤合凉血五花汤加减，五花汤中选择红花和凌霄花这两味。结果用药一周后，患者面部红肿、脱屑基本消退，瘙痒刺痛也缓解了。这时候我如梦初醒，原来是辨阴阳错了方向。在以后的治疗中，我注意辨析患者全身的证候辨证，针对脾肾阳虚，水湿内停兼有血瘀这样的证候特点，选用潜阳封髓丹合五花汤或者真武汤合凉血五花汤来治疗，都获得较好的疗效。
关于潜阳封髓丹，很多老师都有丰富经验，下面谈谈我的体会。我用药一般从比较小的剂量用起，附片的剂量最多用到30g，大部分患者我个人认为用到10g到15g就够了，砂仁12g左右，黄柏10g，是我们教课书中经典的剂量。加用仙灵脾效果会更好。我对火神派只学了一点皮毛，听老师讲课时提到仙灵脾有引阴入阳的作用，因此后来我在潜阳封髓丹或真武汤中加上仙灵脾10到15g能起到提高临床疗效的作用。这个方不仅适合面部复发性皮炎和面部激素依赖性皮炎的治疗，对很多中年酒糟鼻患者也非常有效，我手上有一小群酒糟鼻患者，过段时间就会复发，吃段时间中药就会好。这就是我跟大家交流的治疗面部皮炎的第一个体会，就是用温潜化瘀的方法治疗脾肾阳虚、阴寒内盛兼有血瘀的面部皮炎，通过中医药治疗不仅面部皮疹能够好转，同时他的全身症状也能减轻，舌暗青紫胖的舌象也可以缓解。我个人的体会，患者的舌象和脉象是比较重要的，舌胖大，满口津液，脉沉细无力，尤其尺脉的沉细无力，加上畏寒肢冷，临床当中这两点把握准了，疗效基本上是比较好的。有的患者的舌头经过两、三个月治疗，舌象基本上从暗紫红，恢复到舌淡红苔薄黄的基本正常状态，患者的全身症状也得到了明显减轻。
三、补脾胃泻阴火升阳方
用潜阳封髓丹和真武汤加减临床上效果都不错，但很快遇到了新的瓶颈。有些患者有非常明显的中焦症状，跟上面患者类似也有上热下寒的表现，但不同的是中焦症状非常明显，有脘腹胀满不适，会有口干、口苦、大便干结比较明显或先干后稀，小便表现的更多是黄，舌象有很重要的不同，舌体也是胖但苔不是水滑苔，而是腻苔、黄腻苔比较多，脉象不像前面的患者偏沉，而更多是有力。
在学经方的过程中，我也有些病例用半夏泻心汤或柴胡桂枝干姜汤加五花汤治疗取得疗效的个案，但始终不能将这一方法扩大推广应用，我想可能是我的经方辨证的水平不够高，这个时候就想起徐宜厚老师提到的面部皮肤病须是先从阳明辨，就回去看一看东垣吧。在《脾胃论》里面有很重要的一个方就是补脾胃泻阴火升阳方，我针对这种伴有上热下寒，伴有中焦症状的患者，正是采用李东垣先生的补脾胃泻阴火升阳方加减来治疗。他提到“今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热，当先于心分补脾之源，盖土生于火，兼于脾胃中泻火之亢，甚是先治其标，后治其本也。”他提到饮食劳倦伤脾，火邪乘之。其实我一直都没有很好的理解，脾胃虚了后为什么火邪乘之，但临床当中确实看到脾胃虚弱的患者，出现火邪炽盛的表现，用五行相生相克的观点，我没有很好的理解，希望群里老师过后给我指点一下。原方组成：柴胡一两五钱，甘草、黄芪、苍术、羌活以上各一两，升麻八钱，人参、黄芩各七钱，黄连五钱，石膏少许，以柴胡为君药来治疗的。在阐述心之脾胃病肺之脾胃病提到，“假令不能食而肌肉削，乃本病也。其右关脉缓而弱，本脉也。本部本证脉中兼见洪大，或见肌热，烦热，面赤而不能食，肌内消一二证，此心之脾胃病也。当于本经药中，加泻心火之药。”如何理解这一方，徐宜厚老师总结的非常好，它包含三个原则，一个是补和泻，方中既有黄芩、黄连的泻，又有党参、黄芪、白术的补；既有升又有降，既有升麻、柴胡的升，又有黄芩、黄连的降。三是药味之厚与薄。这个方中以黄芪、人参、白术、甘草来甘温健脾，以黄芩、黄连、石膏清泻阴火，同时加上升麻、柴胡、羌活来生发阳气，这个方跟仲景的半夏泻心汤有非常类似的地方。北京中医药大学有一位教授专门做脾胃派学术思想的研究，他提到李东垣先生的补脾胃泻阴火升阳方，实际是来源于半夏泻心汤的辛开苦降法。升麻、柴胡、羌活、葛根这些药我想这是不是正是李东垣先生用药的精妙之处，用这些辛的药来生发阳气，达到升清阳而使浊阴之火不得上乘。
这个方法的应用，也是从我一个病人身上体会到的。一位42岁的女性患者，面部反复红疹伴疼痛20多年，用过清热解毒的方法、多次用肤康霜等治疗，没有明显的减轻。这个患者的证候应该是我们前面提到的心之脾胃病，非常典型的症状。面部的红、肿、热，大冬天开着窗户冷风吹着才舒服，上半身灼热不适；下寒的症状也是非常明显：膝关节以下冰冷，晚上根本就睡不暖和，夜间不容易睡好，惊醒多梦，月经量偏少，口干喜温饮。辨为脾阳不足，阴火上乘，方用补脾胃泻阴火升阳方。她的舌苔、脉象有特点，舌体胖，边有齿印，苔黄腻，脉有力，口干不苦。正符合心之脾胃病肌热，烦热，面赤的特征，这个患者首诊我选择的方潜阳封髓丹加减治疗，效果不好，患者回来后说吃了并不舒服，这时候想到李东垣先生提到的心之脾胃病，“肌热，烦热，面赤而不能食，肌内消一二证。”这个患者在前年春节来看病，这个时候武汉特别冷、湿，正是倒春寒的时候，患者吃完一周后说，她脸上的难受，身上的烦热好了很多，也不是那么怕冷了。我想是整个身体气机的升、降、浮、沉归于正常，其全身证候才能有明显改善的情况。回过头来分析她，这个患者家境一般，是一个服务员，既有生理上的劳累，同时本身这个病让她倍感自卑，也有心理和精神的压力。劳倦和七情内伤，引起脾胃虚弱清阳不升，湿邪内生、瘀久化热，导致浊阴不降，虚火上炎。首诊是患者面部干燥脱屑的很厉害，也合用了温清饮。经过补脾胃泻阴火升阳方加减治疗大约一个半月到两个月时间，激素依赖摆脱了，面部的红、发热、难受不舒服也基本恢复正常，同时畏寒肢冷、上下寒热不一，这种气机不畅郁火的表现得到了很好的改善，她的舌象也达到了基本正常的状况。
在这些治疗成功的启发下，结合对这些患者病因病机的思考，我想除了采用潜阳封髓丹以外，以中焦为枢，采用补泻兼施、辛开苦降的方法，以李东垣先生的方加减治疗这一类的患者可能是比较好的方法。因为这些患者多伴有脾胃功能异常，他的原发疾病，我们前面提到很多患者是酒渣鼻，回到西医关于酒渣鼻的病因病机的认识，我们知道一直是没有定论的。临床中体会到有胃肠性疾病的酒糟鼻患者，他的酒糟鼻会更加难治，同时很多患者会存在高度敏感紧张的状态下，也容易诱发酒糟鼻的加重。西医治疗，对幽门螺杆菌阳性的患者可以采用抗幽门螺旋杆菌的三联治疗，有些患者在胃肠疾病好转的同时，面部酒糟鼻和激素依赖会减轻。在2011年BJD一篇文章提出酒糟鼻发病和寄生于毛囊蠕形螨的一种革兰氏阴性杆菌诱发的免疫反应有关系，我们所用的黄连、黄芩、石膏属清热泻火药，它们一定有针对酒渣鼻的靶点，但靶点在哪里？我想与局部微生物的环境的调节应该有很大关系。这是用西医的思路来解释中医的病因病机，有牵强之处，但有助于西医大夫理解这个方法治疗这个疾病。
补脾胃泻阴火升阳方后来也成为我治疗这个病的一个主方，方中有几味药如果不用的话，效果确实会差很多。一个是升麻，《本经》当中提到的功能是什么呢？“主解百毒，避瘟气，除瘴邪，”之后在张元素先生《珍珠囊》提出他可以“主脾胃，解肌肉间热，脾痹非升麻梢不能除，手足阳明伤风引用之的药也。”徐灵胎《神农本草经百种录》中提到了，升麻可以引甘温之药上行，可表散风邪、升散火郁，可升阳气于至阴之下。确实上热下寒是这样一群患者当中非常主要的一个特征，我们讲还是有阳气不足，脾阳不足。升麻在这个方中可能起到了升举脾之阳气的作用，因为它味辛发散，是微寒的药同时还有清热解肌的作用，对伴有全身燥热不适，肌肉烦热患者达到一个火郁发之的疗效。第二个药是柴胡，很多老师很熟悉，用的非常好，它是一个肠胃药，是消化系统的药。它可去肠胃中邪气、去痰热邪气、推陈致新，在《神农本草经百种录》提出柴胡是肠胃药也，生用也可以升阳解表，引清气上行，柴胡和升麻是一对药，柴胡从左升引少阳清气上行，升麻从右升引阳明清气上行，两者合用可以达到升提阳气的功效。
我第一次用这个方子，患者有个非常有意思的现象。给一位患者处方升麻6克，药是小包装10克，这个患者忘记拿出去一部分，服药后结果一晚上没有睡着，也没有瞌睡，第二天还挺精神，所以我想它确实有升阳气的作用，但后来患者再用10克没有出现这样的反应。不知道是不是一个巧合，临床中大家来探讨。另外葛根我也用，有些患者会有一个全身的肌肉僵滞，葛根有升阳气，解肌退热的作用，但是有两味药我用的很少，一个就是羌活，这个药我曾经给一个病人用过，一个是味道不好，吃完之后不知是不是发散太过，皮疹反而增多；另外黄芪我也用的比较少，这样的患者多半不需黄芪来补虚。如果这个患者大便干结，我就会加大黄，应该是欧阳卫权老师给我一个非常大的启发。刚开始也是担心患者大便会稀，实际上患者一天2-3次大便,他会非常舒服，当然用一段时间后就会把它拿下来。如果有些患者伴有月经量少，痛经厉害，我也会加上四物，当然很少用生地。这个就是我跟大家交流的第二个方法。
面部皮炎一半以上患者用补脾胃泻阴火升阳法治疗，有的患者也会半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤交替应用，根据患者情况，如果出现典型的厥阴证用半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤，但是总的原则是辛开苦降、补泻兼施。
四、温清饮、凉血五花汤
第三个采用的方法不是我体验出来的，是我学习欧阳卫权老师的方法，对这种面部红、肿、干燥、脱屑，脱屑的特别厉害，用欧阳卫权老师的话就是手摸上去像摸到沙子的感觉，同时患者全身有一个中焦的症状，有舌红，苔黄腻，脉有力，皮肤干燥，脱屑特别厉害，方选温清饮治疗。有一些光敏性皮炎的患者，容易出现红肿、干燥、肥厚、脱屑，干的特别厉害也不能见太阳，如果患者是实证体质，我就首先用温清饮，让干燥脱屑先下来，然后后期再加减。其实温清饮方也是一个攻补兼施的方，只不过补的是血，清的是胃中之热。我个人体会这个方中苦参不要用的太大，6克就够了，同时佐加凉血五花汤中的一到两味药。
其实凉血五花汤是治疗面部皮肤病一个非常好的方，我前面提到的这三个方，我认为是对病程比较久的，单从清法、凉法、泻法治疗效果不好的患者，辨证属脾阳不足，肾阳不足，阴火上炎以及从血虚肺燥考虑会有比较好的疗效。急性期患者用白虎汤加上五花汤也有比较好的疗效。我用五花汤治疗时很少用全，我喜欢用的是凌霄花、鸡冠花，后来有些红肿比较厉害的会用槐花。关于红花的应用，临床当中初期伴有红肿渗液期的时候我很少用。徐宜厚老师的经验是：如果这些患者早期红肿已经消退，对后期弥漫的毛细血管扩张可以用红花进行一个活血通络的治疗，他通常会让患者用藏红花，每天服用0.5克，泡茶服，最后连茶带花全部吃下去，一般连用10天左右，能有明显的减轻。我临床中采用这个方法治疗有些患者疗效不错。
在临床观察的基础上，我们在想，中医的辨证论治除了改善面部主观症状外，能不能改善患者其他的指标？我们检测了这些患者的油脂和经表皮水分丢失等指标，结果发现患者的油脂在正常范围，但经表皮水分丢失显著下降，经过治疗的患者的经表皮水分基本恢复正常。
回过头来再来看我自己的体会很粗浅，我想有很多老师都做得很好，有更好的经验。我就想谈一谈，对热邪治疗的体会，实际上又回到一开始老师上课时提到的，辨证首辨阴阳，然后热者寒之，寒者热之。好多老师跟我一样都是学院派出来的，刚开始看病时会被脏腑辨证等迷失了方向，真正回到临床当中来，首辨阴阳是非常重要的。很多皮肤病可能我们看到是红、肿、热、痛，其实可能患者内在属脾阳虚、肾阳虚或者是寒湿内蕴，需要我们拨开患者表面皮损，来辨识内在是阴还是阳。热者寒之，寒者热之是临床大法，对真正的火热实证用苦寒药泄之，针对那种脾阳不足或者肾阳不足证，采用温潜化瘀，补脾胃阴火以及养血清燥的治则能得到一个较好的疗效。
徐宜厚老师从脾胃辨证以及面部皮肤病虚实俱从阳明辨证，在我的学习探索当中起到非常好的指导作用，在此感谢徐老师的教诲。
北京赵炳南中医皮科流派
文字整理：北京中医医院皮肤科聚友会志愿者
责任编辑：北京市石景山区中医医院
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