讲者介绍
曾宪玉，女，博士，主任医师，湖北中医药大学、江汉大学硕士研究生导师。现任中华中医药学会皮肤科分会副主任委员、中国中医药促进会皮肤性病分会副主任委员、世中联皮肤科理事会常务理事、中国医师协会皮肤科医师分会中西医结合学组副主任委员、湖北省中医药学会皮肤科分会常委委员、湖北省中医药学会美容分会副主任委员、湖北省预防医学会过敏病医师分会副主任委员等学会任职。从事感染性皮肤病及中医药诊疗皮肤病的研究，主持国家自然科学基金等课题4项，发表论文20余篇，其中SCI收录3篇，出版专著6本，其中任主编2本。获武汉市科技成果进步三等奖1项。获武汉市政府专项津贴。擅长中西医结合诊疗重症痤疮、难治性酒渣鼻、激素依赖性皮炎、难治性过敏性皮肤病、血管炎及皮肤疑难杂症，善于应用经方诊疗皮肤疑难杂症。
本文根据曾宪玉在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
Winter .
冬至
节气知多少
经方最近很热门，但实际上在临床当中，我认为经方和时方其实是不分家的，近年来皮肤病发病的病因病机，我个人认为其实和传统经典的中医皮肤科和中医外科的认识有所不同，这当然与大环境有主要关系，然而经方在这些疾病治疗中的重要性，或者它的应用范围逐步得到了扩大。痤疮是临床当中非常常见的疾病，能不能把痤疮治好，我想可能也是能否吸引病人的一个非常重要的原因。
痤疮的皮疹分为炎性皮疹和非炎性皮疹，尤其是重度痤疮，在临床当中治疗还是有一定的难度。它的病因病机不外乎三个方面：一个是热和毒，另外一个是湿，其中有寒湿、有湿热，既往可能从湿热辨证更多，但是我个人认为寒湿是临床当中一个非常重要的不可忽视的病因病机，也是今天晚上我和大家分享的方证中的一个重要的部分；其次是瘀，有热瘀也有寒瘀，湿热瘀滞也是痤疮发病的非常重要的一个病因病机。在《素问生气通天论篇》中，对痤疮的病因病机作出了比较明确的阐述，提出“汗出见湿，乃生痤痱，劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，从这个阐述当中我们可以看到，湿和外寒是本病重要的病因病机，后世的王冰在《黄帝内经》的注释当中做了进一步详细的阐述，说“阳气发泄，寒水制之，热怫内余，郁于皮里，甚为痤疖，微作疿疮”。那么怎么治疗呢？要解表，同时对它的形态具体的描述是：“内蕴血脓，形小而大如酸枣，或如按豆，此皆阳气内郁所为，待䙲而攻之，大甚焫出之”。对它的病因病机作了进一步的阐述，同时提出了解表是非常重要的一个治疗原则。
针对痤疮主要的病因病机湿热郁，解表、祛湿、清热、散寒、化瘀是我临床中最常用的几个主要的治则，最常用的方证和前面的治则是息息相关的。从阳证的范畴而言，有麻黄连翘赤小豆汤，大柴胡汤，小陷胸汤，以及大家都经常用的仙方活命饮；从半表半里或者阴证的范畴而言，有半夏泻心汤，柴胡桂枝干姜汤，五积散，温经汤，当归芍药散，桂枝茯苓丸等。
麻黄连翘赤小豆汤
首先是麻黄连翘赤小豆汤这个方，在《伤寒论》的262条提出：“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”组成的方药里面有麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜和甘草。目前临床用药，方中的生梓白皮可以用桑白皮代替，也有老师用茵陈代替，那就看我们需要它起到一个什么样的作用。在临床当中，我用这个方治疗痤疮常用茵陈代替，因为它利湿的效果会更好。既然是外寒内湿，那么它辨证的要点是皮肤是一个明显的油腻状态，皮疹是深在的丘疹、结节、囊肿，同时患者面部少汗、口干欲饮、大便粘滞，舌红苔黄腻。
下面用病案来和大家一起分享，我临床是如何使用的。患者女性，病程六年，吃过清热解毒的药，临床有一定的减轻，她的全身证候，除了口干欲冷饮、苔白腻，同时伴有恶寒，有外寒内湿的表现，皮损以皮肤油腻，同时是以丘疹和脓疱为主。舌苔是典型的湿热表现，同时舌胖大苔白有齿印，患者面部是油腻的，皮疹比较深在，是一个典型的太阳阳明太阴合病，湿邪是属于太阴的范畴，因此用麻黄连翘赤小豆汤合上当归贝母苦参丸来加强它清热利湿的效果，在方中，我是用茵陈代替梓白皮来进行加减。经过治疗之后，患者皮疹有好转，但是苔白厚腻没有得到减轻，同时有口干口苦欲饮的情况，换用麻黄连翘赤小豆合上大柴胡汤加减，经该方加减治疗之后患者的皮损减轻，同时口干口苦的症状也得到缓解，减少大黄的用量，14付治疗之后皮疹减轻，暗红斑减轻，同时舌苔腻得到明显的减轻，说明内在瘀的湿热也得到了减轻，一方面得益于前面用的茵陈、连翘、赤小豆这些药，同时我想，用麻黄给湿邪以出路，也是一个非常重要的治则，也是取效的原因之一。
大柴胡汤
第二个方证，是大柴胡汤，这是我在临床中也非常喜欢用的一个方。在伤寒和金匮当中，一共有四条条文来阐述大柴胡汤。165条：伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。另外还有一条是与小柴胡汤相鉴别的：呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。大柴胡汤是一个少阳阳明合病的方，临床当中患者有呕、有痞、有利，大便干结也可以利，当然这个利是一个热利。服用这个方之后，患者会出现“下之则愈”，会出现大便变稀或者大便泄泻的这种表现，这是热邪有出路，热邪得排的一种趋势。临床当中还有的时候，患者症状不典型，我们会用腹诊按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。患者往往体型比较壮实，按他的剑突下会腹胀满或者按之患者会有不适的感觉，加上大便干结等表现，我们也可以把它辨为少阳阳明合病的大柴胡汤证。
大柴胡汤的主方包括柴胡、黄芩、枳实、芍药、生姜、半夏、大枣、大黄，方证要点是呕不止，心下急，郁郁微烦，是少阳阳明合病。当然在痤疮患者中，我们很难看到经典的大柴胡汤证，呕不止、心下急、郁郁微烦。临床当中可能更多的是先辨六经后辨方证，有少阳阳明合病，同时有其中的一个症状，比如腹胀满，或者在腹诊的时候，按着有抵触，或者患者烦躁，大便数日不解，临床中在辨六经的基础上然后再来辨方证，与大柴胡汤进行应用，同时患者也有一个非常显著的体质特征，这样的患者多半体质壮实，皮肤油腻，男性女性均可见，口干或者口苦，腹胀满，大便干或者粘滞，患者会说大便偏稀，就是有利不止，这是一种湿热内盛导致的大便粘滞不成形，患者没有畏寒，这点和半夏泻心汤来进行鉴别，舌红苔黄腻、脉是有力的。在临床中患者有少阳阳明合病的情况，我们在这样的患者中可以看到有血瘀的存在，所以通常和桂枝茯苓丸来进行合用，少部分患者可能会和当归芍药散来进行一个辨证加减。当然大柴胡和桂枝茯苓丸也是胡希恕老先生的经典合方应用，确实在临床中能解决我们用其他方法不能解决的问题。
临床使用大柴胡汤，需要和小柴胡加生石膏相鉴别，我个人体会小柴胡汤加生石膏多半用在急性的外感病当中，当然痤疮患者也用这方，大柴胡汤会用更多。大便干，舌苔黄，已非小柴胡加生石膏所能治，应以大柴胡汤来治有捷效，这是胡希恕老先生的辨证要点。同时要和半表半里阴证的半夏泻心汤进行鉴别，半夏泻心汤也可以出现呕痞利，也可以出现心下满、大便稀这些表现，这就要回到辨阴阳上，如果患者是半表半里的阳证，显然是大柴胡汤，但如果是半表半里的阴证，虽然也有呕痞利，是半夏泻心汤证或者柴胡桂枝干姜汤证来进行鉴别。当然如果患者证候没有这么典型，可能只是气郁热结一类，没有阳明热结成实，我会用四逆散来进行治疗，特别是对一些病情不是很重的女性痤疮或者一些家庭中年女性，平时工作比较紧张，压力比较大，但又手心汗出、肢凉、经前乳房胀、痛经，脾气烦躁等等这些表现，而又没有阳明热结成实的表现，四逆散在临床当中也会用到，需要和大柴胡汤鉴别。对于大陷胸汤证，可能痤疮患者很少见到这样的临床表现。
有一位23岁的女性患者，病程有十多年，她的面容像有30多岁，B超提示双侧多囊卵巢，皮疹在经前加重，月经延迟、痛经，皮疹在三级到四级之间，有丘疹、结节。患者临床证候特征有胁下的疼痛，胃胀、口干欲饮、口苦，大便干结三到四天一次，舌红苔黄腻脉弦数。从辨六经而言，这是一个很典型的少阳阳明合病大柴胡汤证。综合她的面貌特征，皮肤油腻、毛发浓密，皮肤毛孔粗大，同时伴有月经的延迟，符合大柴胡合桂枝茯苓丸这个方证，在临床当中，我个人体会女性的多囊卵巢综合症的患者常可见此方证，当然要辨虚实、辨阴阳，阴证也有很多，但是阳证很多患者会出现大柴胡合桂枝茯苓丸方证，面貌特征和临床特征和这位女性患者基本一致。辨六经和方证就是有少阳阳明热结成实的大便干结，同时伴有血热血瘀的表现，因此用的是大柴胡合桂枝茯苓丸。这个方证剂量也是常规剂量，柴胡量稍微大一点，由于患者的炎症反应比较重，加了一部分苇茎汤的成分，冬瓜仁、薏苡仁，并加上蒲公英和连翘这两味药，痤疮中最常用的清热解毒散结的药，同时加上中医的外治治疗。患者经过首诊治疗之后皮疹就得到减轻，同时她的消化道的症状胃胀和便秘消失，口干口苦得到减轻，在原方基础上进行少量的加减治疗，患者的皮疹最后基本消退。我记得患者痊愈以后再次到医院来复诊，她整个面部特征发生了非常明显的变化，变得比较清秀，并像一个年轻的女孩儿，同时患者的多囊卵巢状态得到了减轻，同时她的月经推迟好转，当然有多囊卵巢的治疗，我们通过治疗可以减轻患者的皮疹，但是多囊卵巢的状态可能不是简单的一到两个月能够很快的扭转过来，如果她需要解决排卵的问题或者月经延迟的问题，可能需要更进一步的治疗。这个小姑娘经过治疗之后，皮疹控制非常好，没有口服其他的西药治疗。大柴胡合桂枝茯苓丸在我们之前经典的教科书当中，我个人认为对痤疮的应用是缺了这一小块儿，当然也跟最近这些年，越来越多的女性会出现多囊卵巢的状态，由于工作压力、紧张、饮食结构的变化等等有一些关系，而经方正好弥补了这种情况。
小陷胸汤
下一张方是小陷胸汤，也是属于阳明病篇，是湿热结于中焦的一个病证。“小结胸病。正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，黄连、半夏、瓜蒌实。临床当中这个方也有用的机会，但可能没有大柴胡用的多，方证要点是皮肤油腻、体质壮实，平时这样的患者多半见于男性，喜食肥甘厚味，或者喜欢喝冰的，喜欢喝甜的可乐之类的饮品，舌红苔黄腻脉弦滑有力。临床有一个年轻的男行患者，病程有两年，除了粉刺、丘疹，平时喜欢吃甜食，别的症状不多，从患者的舌苔黄腻和面部的油腻，我辨为是湿热蕴于中焦、上熏于面，以小陷胸汤合仙方活命饮加减治疗。经过治疗后，患者皮疹得到明显的减轻，同时舌苔腻的情况也得到缓解。临床应用的时候，小陷胸汤和大柴胡会有需要鉴别的地方。如果患者典型的少阳证，加上阳明热结成实，我们需要用大柴胡，大柴胡的祛邪作用会更强；小陷胸汤里面有黄连，还是比较苦寒，所以临床黄连的用量根据患者的情况，因为原方只有一两，三到六克都是可以的。
仙方活命饮
下面一张方是仙方活命饮，我想大家平时都在用，尤其在治疗结节囊肿型的重症痤疮，以红肿热痛为临床表现的患者，没有里虚寒或者风寒束表的情况，这个方常用，并且效果比较好。它的病因病机是热毒壅盛，但有血瘀热在内，结节、囊肿多见，舌红苔黄没有腻，如果腻的话，还要回到前面所说的湿和热的问题。这样的患者临床比较多，在中西结合医院有的大夫可能就会用美满霉素、异维A酸胶囊，效果确实很好，但是我们把仙方活命用好，一样也可达到一个类似的效果。
这张方大家都非常熟，临床我自己用的时候会把几个药稍微做一些调整，比如患者的疼痛不是那么厉害，是以小的丘疹、脓疱、小结节为主，我会把乳没拿下来，用苇茎汤里的桃仁、赤芍、冬瓜仁来代替，因为乳没的味道有些患者难以接受，另外我曾经也有患者乳没服用后出现过敏的情况；另外在听完欧阳晓勇老师讲课之后，我去认真学习了艾儒棣老先生治疗痈、疮疡的经验，其中提到了一点关于皂刺的临床使用，他其实在早期热毒壅盛的时候不要皂角刺，我想这可能需要在我以后临床当中慢慢去体会。在这个方的临床应用当中，如果患者的疼痛非常明显，比如伴有颈和下颌的融合性囊肿，疼痛剧烈，我会合用西黄丸来进行治疗，这也是徐宜厚老师的经验，在临床当中起到比较好的活血、消肿、止痛的作用，通常是一次一支，一天两次，大概七到十天左右，西黄丸的苦寒之性非常重，一定要注意中病即止。
未完待续
文字整理：韩雪 北京市石景山区中医医院
张艳菊 云南省中医医院
李董 昆明市第二人民医院
文字校对：谭强 西京皮肤医院
责任编辑：韩雪 北京市石景山区中医医院
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