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Winter Times
经 方
治疗痤疮方证浅析
讲者介绍
曾宪玉，女，博士，主任医师，湖北中医药大学、江汉大学硕士研究生导师。现任中华中医药学会皮肤科分会副主任委员、中国中医药促进会皮肤性病分会副主任委员、世中联皮肤科理事会常务理事、中国医师协会皮肤科医师分会中西医结合学组副主任委员、湖北省中医药学会皮肤科分会常委委员、湖北省中医药学会美容分会副主任委员、湖北省预防医学会过敏病医师分会副主任委员等学会任职。从事感染性皮肤病及中医药诊疗皮肤病的研究，主持国家自然科学基金等课题4项，发表论文20余篇，其中SCI收录3篇，出版专著6本，其中任主编2本。获武汉市科技成果进步三等奖1项。获武汉市政府专项津贴。擅长中西医结合诊疗重症痤疮、难治性酒渣鼻、激素依赖性皮炎、难治性过敏性皮肤病、血管炎及皮肤疑难杂症，善于应用经方诊疗皮肤疑难杂症。
本文根据曾宪玉在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
Winter .
冬至
节气知多少
精彩待续
前面讲的是临床当中从阳证来辨痤疮的方证，其实临床当中我用更多的是阴证或者厥阴证，也就是寒热错杂的方证。
半夏泻心汤
第一张方也是临床当中我最喜欢的用最多的方半夏泻心汤。呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。这个方和大柴胡汤是在半表半里的，一个在阳一个在阴的两张对应的方。它的临床特征是满、痞、呕、利，和刚才的大柴胡有相似之处，但是回到阴阳六经，就可以将这两个方很好的区分开来。当然在临床中也有非常困惑的时候，觉得患者像一个大柴胡汤证，但是临床用下去之后患者腹泻受不了，最后用半夏泻心汤收工的情况，这说明理论和实践还是有一定的距离，需要更好的把握住方证的要点。半夏泻心汤的组成是干姜、半夏、人参、黄芩、黄连、甘草、大枣，这个方证要点是呕而肠鸣、心下痞。临床中这样典型的患者也非常少，我通常会去问患者几个问题，第一，吃完冷东西难不难受？患者肚子胀气，能不能吃冷东西？说能吃，我基本上就不太会考虑半夏泻心汤这个方证；如果他吃完不舒服，就继续问会不会出现大便变稀、泄泻，这种情况有些患者没有，但是他会说我会有肠鸣比较明显的临床特征，还有一些患者说大家一起出去吃饭都没事，就我容易拉肚子，我们再仔细问就会发现可能有一个偏阴证的情况。患者因为有寒湿在内、郁而化热，所以他的皮肤同样也是油腻，但是面部暗红，大便稀塘，舌胖苔白厚腻，当然有些患者也可以有黄苔，出现和大柴胡非常相似的舌苔，但是他的舌一定是胖的，有齿印。由于厥阴病里虚寒甚，临床中也可以有血瘀的情况同时存在，所以常合用当归芍药散以及赤小豆当归散来治疗，以加强养血、利水、化瘀之功。
男性患者，26岁，病程6年，他的证候是比较典型的，平时胃寒，容易有口腔溃疡，怕吃冷东西，大便两天一行，有些患者的大便可以是正常的，舌淡没有齿印苔白腻，面部是以丘疹囊肿和结节为主。常患口腔溃疡，大家很容易就想用甘草泻心汤、半夏泻心汤这个方证，同时患者伴有畏冷食的里虚寒症状，面部皮疹色红的上热症状，因此辨为厥阴病半夏泻心汤方证，以半夏泻心汤合赤小豆当归散进行加减治疗。患者经过治疗之后，他的丘疹结节消退，偶尔腹泻，大概经过一个半月左右的治疗，患者的皮疹情况得到明显的减轻，同时面部晦暗的情况也得到缓解。女性患者也有不少这样的病例，下面这位患者病程有4年，有腹泻、口干，吃了凉东西胃就不舒服，大便稀的表现，如果用清热解毒的方法来治疗，肯定患者下次就不会找你或者找也是很不爽的来找，说痤疮不仅没治好，而且开始拉肚子不想吃饭了，所以这种情况要考虑体内有寒湿瘀结，可以用半夏泻心汤来进行治疗，患者经过治疗后皮疹消退，大便成形，苔黄腻减轻，所以临床当中对这样的患者，我更注重问患者中焦的情况，有没有腹胀满，有没有畏冷食，吃完冷东西后会不会拉肚子，或者有没有肠鸣这种情况。
柴胡桂枝干姜汤
柴胡桂枝干姜汤也是临床中常用来治疗痤疮的一个方。伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡桂枝干姜汤也是治疗疟疾，但寒不热，或者是微有热的一个非常有效的方，临床和半夏泻心汤也是一个姊妹方，都是厥阴病的方，但是我个人体会半夏泻心汤证的热邪更重，同时虚寒也更重；而柴胡桂枝干姜汤，表现的是一种代谢机能衰退，这种情况里虚寒重，但热邪不是那么明显。通常半夏泻心汤的患者舌体胖苔腻有齿痕，而本证患者的舌头多是舌淡苔薄白，大便可以干结，也可以是微溏。各个医家对柴胡桂枝干姜汤的观点不一样，我临床两种情况都会用，关键还是前面的辨六经方证，患者有半表半里的阴证，同时有上热下寒证，临床中我会更多的去关注柴胡桂枝干姜汤证的下寒和半夏泻心汤不一样的地方，如果是女性患者，会关注她的月经状况，经行痛经、畏寒、肢冷、腹痛或者成年女性，会有夜尿或者根本不想喝水，一喝水就会去上厕所，来判断虚寒的情况，是因为柴胡桂枝干姜汤里面有甘草干姜汤，所以临床中患者的虚寒和半夏泻心汤的虚寒还是有所不同。在这个方当中，柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黄芩、牡蛎、甘草二两，干姜的用量可以根据患者虚寒的程度来进行加减，2两6克或者 3两9克，甚至有的患者虚寒非常重，12克也是可以的。柴胡桂枝干姜汤的方证要点就是厥阴证半表半里的虚证、半表半里的阴证，可见四肢厥逆、口干或苦，心下微结。我在临床中关注的是患者小便的情况，甚至有没有厥阴的情况，月经的情况来辨它的里虚寒。患者的临床表现是肤色暗沉，精神萎靡、畏寒肢冷，临床特征非常显著，口干不欲饮或者有口苦，大便干或者溏，小便频或有夜尿，舌淡苔薄白脉沉而无力，脉象和半夏泻心汤证有所区别，半夏泻心汤证的患者因为郁而化热在内，脉象通常是有力的，口臭，患者体质很壮实，而本证的患者多半是萎靡，舌淡苔薄白脉沉无力，并且四肢厥逆比较明显。
五积散
五积散是一个时方，临床中我也非常喜欢用这张方。我也认为这张方是针对痤疮的病因病机，非常好的一张方。这是一张局方，在医方集解里说五积散乃阴阳表里通用之剂，它的药物有陈皮、半夏、茯苓、厚朴、苍术、当归、川芎、芍药、桔梗、枳壳、麻黄、干姜、肉桂（重表者用桂枝）、白芷、甘草。这个方虽然是时方，但是它含了经方的麻黄汤、苓桂术甘汤，当然还有后世的二陈、平胃、四物，含了这五个方在里面，可以散寒，既可以散表寒，又可以用二陈、平胃来祛中焦的寒湿、化湿积，同时用苓桂术甘汤祛水饮，用四物汤来活血化瘀，它可以解表、温中、除湿，祛痰、消痞、调经。在内经当中对痤疮病因病机的阐述，提到“郁乃痤”，针对痤疮外有寒湿、内有湿邪，也有血瘀的病因病机，这个方其实是非常好的，当然临床当中患者可以湿邪郁而化热，我们在方中稍加一些公英、连翘，就可以达到一个很好的治疗痤疮的效果。
它的辨证要点有外寒、内有中焦有湿，所以患者会有脘腹胀满，平时出汗不多或者面部无汗，当面部能够出汗的时候会好转，有些患者皮疹会在冬季加重，有些女性患者有痛经或者经期畏寒、有血瘀在内的表现，皮疹是深在的结节或者密集的粉刺，不容易消退，这种情况下考虑可能有外寒束表、内有湿邪的病因病机。患者会有大便偏稀溏、舌胖苔白腻湿邪内盛的表现，有些患者喜欢喝冷饮，有些患者喜欢熬夜，有些患者焦虑紧张，当中都可以出现外有风寒束表，内有湿邪壅盛，同时兼有血瘀的病因病机。
这是2014年的一个病案，病程7年，服用米诺环素皮损没有消退，自觉局部胀疼，胀疼提示有瘀，她全身的证候是非常典型的，面部没有汗，痛经，经前乳房胀痛，四肢畏寒，时有头痛，同时比较容易惊醒，大便干结，看起来似乎是一个刚才讲的大柴胡汤合桂枝茯苓丸的方子，但是这个患者舌淡苔滑润，面部无汗，如果用大柴胡、桂枝茯苓可能在短期内能够奏效，但是最后往往会出现病情缠绵不愈的情况。这个患者我辨的是寒湿在内，卫阳瘀结，用茵陈化湿热，也用了麻桂，基本上是原方的治疗，加了党参，患者腹胀满的情况比较明显，经过治疗之后，患者的皮疹减轻，在服用药大概是五天之后，患者就来了一次月经，排出了大量的瘀血块儿，之后她的月经就得到明显的减轻，同时腹胀满等这些情况都得到了缓解。
这个方在临床当中，我觉得是非常常用的一个方。由于饮食结构和生活习惯的变化，不仅仅在痤疮，其实在很多疾病的治疗当中，寒湿内生或者外有寒湿郁表，都是难治性的，对于别人治了好多次都治不好的病人，这可能是一个非常重要的潜在的病因病机。如果我们能够从原来的清热解毒的思路跳出来，用散寒祛湿、发散风寒的方法治疗，有时能收到非常好的效果。
薏苡附子败酱散
下面这个方用的不太多，但是也有用的机会，就是薏苡附子败酱散，这个方临床当中辨证是太阳太阴合病。这是治疗肠痈的一个方，它的条文是：肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。从方药组成来看，冯老师把他放在阳明太阴合病里面，临床中的方证要点就是如果在治疗肠痈的时候，肠痈腹痛，皮肤甲错，或者皮肤肿痒，流黄水，胡希恕老先生用这个方治疗双手的顽固性湿疹。我自己用这个方治疗痤疮的患者，舌苔白厚腻，但是没有中焦的症状，皮疹反复不消退，疼痛也不很明显，这种情况我会用薏苡附子败酱散来进行治疗。
这是一个21岁的男性患者，他的舌苔白厚腻，甚至有腐浊的情况，舌质淡红，面部是大量的粉刺，丘疹和深在的结节囊肿，口干，没有中焦腹胀，没有大便稀溏，这种情况下，我用薏苡败酱来化湿热，患者的皮疹久不消退，考虑有阳气不足的情况，因此以少量的附子来振奋阳气，达到化湿，清热的临床效果。当然治疗是以化湿为主，附子在里面实际上是起一个振奋阳气的作用，用上附子薏苡败酱散合上苇茎方来治疗。患者经过治疗之后皮疹消退，舌苔腻的情况好转，同时舌暗红变为舌淡红，皮肤颜色好转，这是临床中没有明显中焦症状的患者，同时舌苔白厚腻，有阳明太阴合病的情况，当然太阴湿实际上就是指湿邪雍盛，薏苡附子败酱散是临床当中非常好用的一张方。
温经汤
最后和大家分享的就是温经汤，温经汤是一个调经治疗女性不孕的常用方。在《金匮要略妇人杂病篇》里面提到的方证要点为少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，是瘀血在少腹不去，所以它是一个温散寒邪、活血化瘀的良方，其唇口干燥也是临床中我们用来治疗痤疮的一个辨证要点。在多囊卵巢综合征的患者中，热证的患者常用大柴胡和桂枝茯苓丸来进行治疗；温经汤治疗女性痤疮患者，我个人体会有一部分多囊卵巢综合征的患者，是寒湿在内伴有血瘀，这种情况下用温经汤治疗的时间和取效都会比大柴胡证要慢。在临床当中，如果患者水饮比较重，也会把当归芍药散的全方来加上苍术、茯苓、泽泻合方进行治疗。患者皮疹的上热依然是存在的，所以方中会加上蒲公英、连翘、白芷等散结排脓的药。温经汤是一个太阴病方，辨证的要点是面色悔暗，伴有畏寒，脘腹胀或者疼痛，大便稀溏。女性患者月经推迟数月不行，或者有些患者经行时头痛欲呕，这是方中吴茱萸汤的一个方证要点。患者有畏寒肢冷，冬天手脚冰凉，必须要有暖水袋才能保暖，特别怕冷，舌淡苔薄白，脉沉细无力。
这个病案是19岁的女性患者，病程两年，月经推迟、痛经，少腹凉，患者来月经的时候小肚子冰凉，也是临床的辨证要点，舌淡，口干不欲饮，四逆。患者青春年少，但是肤色非常暗，毛发浓密，皮肤油腻，和前面看的第一个大柴胡汤合桂枝茯苓丸的女性患者有相似的面部特征，但是她整体表现的是一种阴寒内盛的状况，所以这样的患者要温中散寒，活血养血化瘀，同时用少量的药物来辅以散结，去除结节囊肿。温经汤的方证，对于女性患者，行经时腹痛腹凉，手脚冰凉，除了这些里虚寒的症状，也会有夜尿、胃部不适等表现，温经汤的里虚寒是前面所有这些方证中最重的。
大雪
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在以前传统的教科书上，痤疮的病因病机可能更多的是热、毒、湿，但真正从寒提出来的不多，包括外有寒，里虚寒的情况，我想不是古人不聪明，不是那时候没有认识到，而是疾病谱在缓慢地发生变化。不仅是痤疮，很多其他的疾病，包括银屑病、湿疹、荨麻疹，大家临床中都在用发散风寒或者温阳散寒的方法来治疗，能够取得很好的疗效，是由于现在的疾病谱、病因病机发生了变化，这种变化是源于我们生活方式的变化，饮食结构的变化等等，它既是病因，同时也是常规方法治疗不好的一个重要的因素。
这是我和大家分享的关于我自己临床中常用的经方方证，还有两个方就是当归芍药散和桂枝茯苓丸，一个是血热血瘀，一个是血虚血瘀，在临床中桂枝茯苓丸都是配合四逆散或者大柴胡来合方应用，而当归芍药散都是和温经汤或者半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤，偶尔也会和大柴胡汤来进行一个合方应用。这些是我临床中用经方的思路来理解、认识、治疗痤疮的一些体会，有讲的不当的地方，请各位老师批评指正，谢谢大家！
全文完
文字整理：韩雪 北京市石景山区中医医院
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文字校对：谭强 西京皮肤医院
责任编辑：韩雪 北京市石景山区中医医院
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