作者:广州中医药大学第三附属医院 郭诗琪
前言
子宫肌瘤是女性生殖器中常见的良性肿瘤 ,发病率较高,手术是治疗有症状肌瘤患者的最佳方法。子宫肌瘤的手术治疗包括肌瘤切除术及子宫切除术,可经腹部亦可经阴道进行,也可行内镜手术(宫腔镜或腹腔镜)。手术的选择途径取决于患者年龄、有否生育要求、肌瘤大小及生长部位、医疗技术条件等因素而定。子宫切除术针对症状明显者,肌瘤有恶性病变可能者,无生育要求,宜行子宫切除术。
全子宫切除术后并发急性心肌梗死的病例虽然报道不多,但是一旦发生起来是非常凶险的,甚至危及生命。
案例简述
患者马某,女,47岁 主诉:经行腹痛6年余,下腹痛1月。
现病史:患者既往月经规律,周期28-30天不等,经期5天,量中等,色鲜红,质常,不伴血块,无经前乳胀,无痛经等症状,近6年来行经期间下腹疼痛,疼痛加重时伴恶心、呕吐,未予系统治疗,近1月来下腹部胀痛反复且持续至今未明显缓解,门诊以“子宫腺肌症”收入院。入院时症见:患者神清,精神较好,下腹部胀痛,无腰酸,无阴道流血,纳眠可,二便调。
月经史:既往月经量正常,颜色偏暗,无血块,无痛经,带下黄白相间、量正常、清稀、无臭味。
婚育史:适龄结婚,G1P1A0,爱人及孩子均体健。
专科情况:外阴见一长约3cm皮赘(-),阴道畅,宫颈息肉可见,宫体前位,稍大,有压痛,右侧附件区增厚,无明显压痛,左侧附件区未扪及明显异常。
辅助检查:
阴道彩超示:1、子宫增大(7.4*7.3*7.2cm),子宫腺肌症?
2、右侧附件区囊性包块(4.2*3.7cm),卵巢囊肿?
3、子宫后方囊性包块,输卵管积水可能。
心电图示:窦性心律,T波改变
初步诊断:
1、中医诊断: 癥积-气滞血瘀
2、西医诊断: ①子宫腺肌症;②盆腔肿物性质待查:右侧卵巢囊肿?
案例经过
患者1.9入院,1.10经过医生和病人的商议,最终选择腹腔镜进行全子宫切除术+左侧输卵管切除术,备右侧附件切除术,手术后第二天1.11患者出现胸闷不适,呼吸困难、气促,口干咽痛,头晕,恶心呕吐,血氧饱和度较低,心率快, 医生紧急查患者心梗心衰三项、心酶四项、肾功四项、血气分析组合。
(一)实验室检查
(1)心梗心衰三项:1.11 肌红蛋白(Myo)280.2ng/mL ↑ ,肌钙蛋白(cTnI)正常,氨基末端B型利钠肽前体 (proBNP) 563.6pg/ml↑
1.12 肌红蛋白(Myo)88.8ng/mL ↑ , 肌钙蛋白无变化,见图1,图2。
图1 患者1.11的心梗心衰三项
图2 患者1.12的心梗心衰三项
(2)生化检查:1.11 心酶相关指标:见图3
①天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 91.5 U/L↑
②乳酸脱氢酶(LDH) 362U/L↑
③肌酸激酶MB同工酶(CKMB)62U/L ↑
④羟丁酸脱氢酶(HBDH)268U/L↑
图3 1.11生化结果
1.12 心酶相关指标:见图4
①天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 87.6 U/L↑
②乳酸脱氢酶(LDH) 321U/L↑
③肌酸激酶MB同工酶(CKMB) 41U/L ↑
④羟丁酸脱氢酶(HBDH)245U/L↑
相较前一天都有所下降,唯独肌酸激酶(CK)1480 U/L↑↑
图4 1.12生化结果
(3)凝血相关检测:D-二聚体 6.85mg/L↑ ,见图5
图5 D-二聚体结果
(4)血气分析:氧分压PO2 68.6mmHg ↓ 见图6
图6 血气分析结果
(5)血常规:白细胞(WBC)17.12 ×10^9/L↑ 中性粒细胞比率83.7% ↑淋巴细胞比率12.6%↓ ,见图7。
图7 血常规结果
(二)分析结果:
1、患者的肌红蛋白异常升高,而肌钙蛋白正常,proBNP升高,可能是由于心肌缺血或心肌梗死导致,如不及时干预也有可能往心衰方面发展。
2、生化结果中心酶的AST、LDH、CKMB、HBDH、CK结果均升高,也说明心肌有不同程度的损害。
3、患者呼吸困难,氧饱和度下降,其血气的氧分压降低。
4、白细胞快速升高,中性粒细胞比率升高,说明术后有细菌感染的可能。
(三)相关检查:
(1)术后病理诊断检查:见图8
图8 病理诊断结果
(2)出现症状后的心电图和B超检查
心电图示:1、窦性心动过速;2、肢体导联低电压;3、心脏逆钟向转位;4、T波改变,请结合临床。见图9。
图9 心电图结果
双下肢动静脉彩超示:1、考虑双侧肌间静脉血栓形成 ,见图10。
图10 B超结果
案例分析
随着妇科微创技术发展,腹腔镜下全子宫切除术已在妇科领域中广泛应用,本术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等微创技术优点,但手术时气腹压力可增加下肢静脉回流阻力,使静脉内压力增高,血管内皮发生微撕裂,进而暴露胶原纤维,更易诱发凝血过程,且阻抗会使静脉血流动瘀滞,较长时间的截石位手术体位使患下肢出于制动状态,造成血液缓慢、静脉壁损伤均可导致下肢深静脉血栓形成(deep venous throm-bosis,DVT),严重影响和患者术后康复。
该患者在术后第二天出现胸闷、呼吸困难,检查结果中肌红蛋白(Myo)异常升高,肌红蛋白是心肌梗死的标志物,肌红蛋白升高表明冠状动脉阻塞,导致严重心肌缺血和心肌梗死。当肌细胞受到破坏时, 很快释放进入血液循环,在发病后2小时内开始升高, 在出现心肌坏死时, 肌红蛋白是心肌酶中第一个升高的心肌酶,Myo的升高及康复时间可帮助我们判断心肌梗死是否处于早期。经治疗,患者术后第三天Myo有所下降。
患者术前检查的心电图显示:T波改变,也说明患者本身可能有隐匿性的心肌缺血。而手术诱发了心肌梗死的临床症状。术后的双下肢动静脉彩超提示双侧肌间静脉血栓形成。子宫切除后会影响卵巢功能、引起内分泌紊乱,打破高密度脂蛋白与低密度脂蛋白、总胆固醇的平衡。总胆固醇、低密度脂蛋白增加,继而使脂质易于沉淀于血管壁,造成血管腔狭窄、血流减慢,导致心肌缺血缺氧,脂质进一步沉积,将使血管腔闭塞,导致可怕的心肌梗死。
患者有可能是并发术后的急性心肌梗死,心肌细胞大量坏死,大量的肌酸激酶释放入血,导致患者的肌酸激酶(CK)急速升高,也说明此时心肌出现大面积损害,应及时处理。经医生的救治,现患者生命体征稳定,已安排出院。
总结
子宫肌瘤手术本身并不会造成心肌梗死,因为心脏和子宫是两个完全不同的器官,但是在手术过程中,如果患者本身有基础性疾病,有可能导致心肌的缺血。手术有可能是诱发因素,但并不是手术导致的心肌梗死。子宫肌瘤是常见且多发病的疾病,它是一种良性肿瘤,对身体几乎没有伤害,但是当它引起严重的压迫症状、大量出血、影响女性生育能力时,就只能通过手术切除了。
子宫切除术后并发急性心肌梗死的案例报道不多,而下肢深静脉血栓是最多见的并发症之一,重者可导致急性肺栓塞,心肌梗死甚至引起死亡或者血栓后遗症,对患者的生命健康造成极大的影响。术后的监护过程中应严密监视患者各项生命体征的变化,做到早诊断、早治疗。肌红蛋白是心肌细胞的一种色素蛋白, 在肌细胞中担负着载氧功能, 也是心肌细胞损伤后较敏感的标记物。肌红蛋白、肌酸激酶等心酶项目能用于协助诊断心肌梗死,并且结合肌钙蛋白等其他指标能更快鉴别诊断,使患者获得及时的诊治。
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