作者：广州中医药大学第三附属医院 郭诗琪
前言
子宫肌瘤是女性生殖器中常见的良性肿瘤 ，发病率较高，手术是治疗有症状肌瘤患者的最佳方法。子宫肌瘤的手术治疗包括肌瘤切除术及子宫切除术，可经腹部亦可经阴道进行，也可行内镜手术（宫腔镜或腹腔镜）。手术的选择途径取决于患者年龄、有否生育要求、肌瘤大小及生长部位、医疗技术条件等因素而定。子宫切除术针对症状明显者，肌瘤有恶性病变可能者，无生育要求，宜行子宫切除术。
全子宫切除术后并发急性心肌梗死的病例虽然报道不多，但是一旦发生起来是非常凶险的，甚至危及生命。
案例简述
患者马某，女，47岁 主诉：经行腹痛6年余，下腹痛1月。
现病史：患者既往月经规律，周期28-30天不等，经期5天，量中等，色鲜红，质常，不伴血块，无经前乳胀，无痛经等症状，近6年来行经期间下腹疼痛，疼痛加重时伴恶心、呕吐，未予系统治疗，近1月来下腹部胀痛反复且持续至今未明显缓解，门诊以“子宫腺肌症”收入院。入院时症见：患者神清，精神较好，下腹部胀痛，无腰酸，无阴道流血，纳眠可，二便调。
月经史：既往月经量正常，颜色偏暗，无血块，无痛经，带下黄白相间、量正常、清稀、无臭味。
婚育史：适龄结婚，G1P1A0，爱人及孩子均体健。
专科情况：外阴见一长约3cm皮赘（-），阴道畅，宫颈息肉可见，宫体前位，稍大，有压痛，右侧附件区增厚，无明显压痛，左侧附件区未扪及明显异常。
辅助检查：
阴道彩超示：1、子宫增大（7.4*7.3*7.2cm），子宫腺肌症？
2、右侧附件区囊性包块（4.2*3.7cm），卵巢囊肿？
3、子宫后方囊性包块，输卵管积水可能。
心电图示：窦性心律，T波改变
初步诊断：
1、中医诊断: 癥积-气滞血瘀
2、西医诊断: ①子宫腺肌症；②盆腔肿物性质待查：右侧卵巢囊肿？
案例经过
患者1.9入院，1.10经过医生和病人的商议，最终选择腹腔镜进行全子宫切除术+左侧输卵管切除术，备右侧附件切除术，手术后第二天1.11患者出现胸闷不适，呼吸困难、气促，口干咽痛，头晕，恶心呕吐，血氧饱和度较低，心率快， 医生紧急查患者心梗心衰三项、心酶四项、肾功四项、血气分析组合。
（一）实验室检查
（1）心梗心衰三项：1.11 肌红蛋白（Myo）280.2ng/mL ↑ ,肌钙蛋白（cTnI）正常，氨基末端B型利钠肽前体 （proBNP） 563.6pg/ml↑
1.12 肌红蛋白（Myo）88.8ng/mL ↑ , 肌钙蛋白无变化，见图1，图2。
图1 患者1.11的心梗心衰三项
图2 患者1.12的心梗心衰三项
（2）生化检查：1.11 心酶相关指标：见图3
①天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 91.5 U/L↑
②乳酸脱氢酶(LDH) 362U/L↑
③肌酸激酶MB同工酶(CKMB)62U/L ↑
④羟丁酸脱氢酶（HBDH）268U/L↑
图3 1.11生化结果
1.12 心酶相关指标：见图4
①天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 87.6 U/L↑
②乳酸脱氢酶(LDH) 321U/L↑
③肌酸激酶MB同工酶(CKMB) 41U/L ↑
④羟丁酸脱氢酶（HBDH）245U/L↑
相较前一天都有所下降，唯独肌酸激酶（CK）1480 U/L↑↑
图4 1.12生化结果
（3）凝血相关检测：D-二聚体 6.85mg/L↑ ，见图5
图5 D-二聚体结果
（4）血气分析：氧分压PO2 68.6mmHg ↓ 见图6
图6 血气分析结果
（5）血常规：白细胞（WBC）17.12 ×10^9/L↑ 中性粒细胞比率83.7% ↑淋巴细胞比率12.6%↓ ，见图7。
图7 血常规结果
（二）分析结果：
1、患者的肌红蛋白异常升高，而肌钙蛋白正常，proBNP升高，可能是由于心肌缺血或心肌梗死导致，如不及时干预也有可能往心衰方面发展。
2、生化结果中心酶的AST、LDH、CKMB、HBDH、CK结果均升高，也说明心肌有不同程度的损害。
3、患者呼吸困难，氧饱和度下降，其血气的氧分压降低。
4、白细胞快速升高，中性粒细胞比率升高，说明术后有细菌感染的可能。
（三）相关检查：
（1）术后病理诊断检查：见图8
图8 病理诊断结果
（2）出现症状后的心电图和B超检查
心电图示：1、窦性心动过速；2、肢体导联低电压；3、心脏逆钟向转位；4、T波改变，请结合临床。见图9。
图9 心电图结果
双下肢动静脉彩超示：1、考虑双侧肌间静脉血栓形成 ，见图10。
图10 B超结果
案例分析
随着妇科微创技术发展，腹腔镜下全子宫切除术已在妇科领域中广泛应用，本术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等微创技术优点，但手术时气腹压力可增加下肢静脉回流阻力，使静脉内压力增高，血管内皮发生微撕裂，进而暴露胶原纤维，更易诱发凝血过程，且阻抗会使静脉血流动瘀滞，较长时间的截石位手术体位使患下肢出于制动状态，造成血液缓慢、静脉壁损伤均可导致下肢深静脉血栓形成(deep venous throm-bosis，DVT)，严重影响和患者术后康复。
该患者在术后第二天出现胸闷、呼吸困难，检查结果中肌红蛋白（Myo）异常升高，肌红蛋白是心肌梗死的标志物，肌红蛋白升高表明冠状动脉阻塞，导致严重心肌缺血和心肌梗死。当肌细胞受到破坏时, 很快释放进入血液循环，在发病后2小时内开始升高, 在出现心肌坏死时, 肌红蛋白是心肌酶中第一个升高的心肌酶，Myo的升高及康复时间可帮助我们判断心肌梗死是否处于早期。经治疗，患者术后第三天Myo有所下降。
患者术前检查的心电图显示：T波改变，也说明患者本身可能有隐匿性的心肌缺血。而手术诱发了心肌梗死的临床症状。术后的双下肢动静脉彩超提示双侧肌间静脉血栓形成。子宫切除后会影响卵巢功能、引起内分泌紊乱，打破高密度脂蛋白与低密度脂蛋白、总胆固醇的平衡。总胆固醇、低密度脂蛋白增加，继而使脂质易于沉淀于血管壁，造成血管腔狭窄、血流减慢，导致心肌缺血缺氧，脂质进一步沉积，将使血管腔闭塞，导致可怕的心肌梗死。
患者有可能是并发术后的急性心肌梗死，心肌细胞大量坏死，大量的肌酸激酶释放入血，导致患者的肌酸激酶（CK）急速升高，也说明此时心肌出现大面积损害，应及时处理。经医生的救治，现患者生命体征稳定，已安排出院。
总结
子宫肌瘤手术本身并不会造成心肌梗死，因为心脏和子宫是两个完全不同的器官，但是在手术过程中，如果患者本身有基础性疾病，有可能导致心肌的缺血。手术有可能是诱发因素，但并不是手术导致的心肌梗死。子宫肌瘤是常见且多发病的疾病，它是一种良性肿瘤，对身体几乎没有伤害，但是当它引起严重的压迫症状、大量出血、影响女性生育能力时，就只能通过手术切除了。
子宫切除术后并发急性心肌梗死的案例报道不多，而下肢深静脉血栓是最多见的并发症之一，重者可导致急性肺栓塞，心肌梗死甚至引起死亡或者血栓后遗症，对患者的生命健康造成极大的影响。术后的监护过程中应严密监视患者各项生命体征的变化，做到早诊断、早治疗。肌红蛋白是心肌细胞的一种色素蛋白, 在肌细胞中担负着载氧功能, 也是心肌细胞损伤后较敏感的标记物。肌红蛋白、肌酸激酶等心酶项目能用于协助诊断心肌梗死，并且结合肌钙蛋白等其他指标能更快鉴别诊断，使患者获得及时的诊治。
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