作者：果子哥
连绵不绝的冬雨已经下了一整个礼拜，给出行的人们带来了不便。寒风起，寒意浓。越是寒冷，医院患者越容易扎堆。也许今天又是一个硬仗。每天的工作就像打仗，繁忙而又紧张，为了减少病人等待的时间，我们临检小组抓紧采集样本，抓紧上机分析，抓紧审核报告。
一方面要解决窗口患者需求，一方面要解决病房大批量标本的测试。
早晨，我像往常一样，匆匆的走进科室，换好白大衣，准备开始一天的工作。
我，一个普通的检验师，主要负责血常规的检测和审核工作。我趴在电脑前研究着那些没有血肉，没有情节的满屏数据。
搭班的同事张大山突然提示我，一例住院患者血常规血小板直方图数据有异常。我警觉的开始注意手头的这份还未审核的血常规报告(见图一)。
图一，XN-350血小板检测直方图
我注意到血细胞分析仪XN-350直方图上，血小板峰值明显见降低。警报显示有血小板聚集？
我迅速的翻看这例住院患者的历史结果，上次是134x109/L（见表一）,在正常范围内。
表一.患者刚入院时和入院后血常规数据
Item
刚入院时
入院后
WBC（10^9/L）
9.25
7.55
RBC（10^12/L）
3.90
3.22
HGB（g/L）
117
99
PLT（10^9/L）
134
34
我告诉搭班的张大山，这例患者要推片复检。我一边吩咐他推片复检，我一边迅速的翻看患者入院病史记录。
王**，女，73岁，神经外科病区。因“突发右侧肢体活动不利约20小时伴意识障碍”入院，患者有“高血压”病史。头颅增强MR示：1.左侧枕叶片状异常信号，考虑血管畸形，动静脉畸形可能性大；2.双侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心、额顶叶皮层下脑缺血灶；3.老年性脑改变，脑白质变性；4.幕上脑室明显扩张，脑积水待排。2018年12月24日头颅CT示：1.右侧丘脑出血，右侧脑室少许积血。2.左侧小脑半球、左侧丘脑、双侧基底节区及放射冠腔隙性脑梗塞；左侧枕叶混杂密度灶，动静脉畸形可能，请结合MRI结果。3.老年脑改变，脑白质变性。查体：嗜睡，GCS14分，查体合作，对答切题。定向、认知、记忆及计算力检查均正常。双瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射存在。双侧鼻唇沟对称。左侧肢体偏瘫，上肢肌力0级，下肢肌力0级，右侧肢体肌力正常。左侧肢体肌张力降低、右侧肢体肌张力正常。双侧肢体浅感觉正常，双侧腹壁反射均正常。左侧巴彬斯基征（+），oppenheim征（+），godon征（+），右侧锥体束征均为（-）。颈部无抵抗，布氏征（-），克氏征（-）。
目前诊断:
1、 丘脑出血(右侧)
2、 脑内出血，脑室内(继发性)
3、 脑萎缩
4、 交通性脑积水
5、 大脑血管动静脉畸形(左侧枕叶)
6、 脑梗死后遗症
7、 高血压
8、 膀胱恶性肿瘤个人史
9、 转移性癌(第4、5，6胸椎)
诊疗计划：
1. 止血治疗（应用蝮蛇血凝酶）；
2. 营养神经治疗；
3. 监测及控制血压；
4. 停止服用一切可能影响凝血功能的“阿司匹林肠溶片”、“华法林”、 “氯吡格雷”、“丹参”、“红花”及“银杏叶片”等药物；
5……
笔者带着疑问，边查看病史，边分析入院治疗情况。患者是一老年病人，脑出血伴膀胱癌转移患者，血小板刚入院时数量还是正常的，突然严重下降（见图二），根据过往经验，是EDTA依赖性血小板减少？冷凝集造成的？还是采血不够顺利?还是偶然误差？还是药物影响？
图二.XN-350血小板检测数据
带着疑问，我迅速将标本37度水浴十分钟，立刻上机检测，以排除冷凝集素的影响，结果血小板数量并没有变化（见图三，图四）。
图三.水浴后XN-350血小板检测数据
图四.水浴后XN-350血小板检测直方图
据此，可以排除因天气寒冷冷凝集素引起的血小板减低。联系病房，护士回复采血顺利，也排除采血影响。刚入院时数据还是正常，同样的抗凝管现在数量严重下降，可以排除抗凝剂EDTA的影响。那么，是药物影响吗？笔者仔细看了治疗药物，有应用蝮蛇血凝酶，停止服用一切可能影响凝血功能的“阿司匹林肠溶片”、“华法林”、“氯吡格雷”、“丹参”、“红花”及“银杏叶片”等药物； 看到这里，笔者联想到以前曾经学过血凝酶的药物作用，血小板减少应该是血凝酶引起的假性减少。
凝血酶主要是从蝮蛇属毒蛇液中分离得到的酶性止血剂。它作用于纤维蛋白原，切断纤维蛋白原α链N端的A纤维蛋白肽，使形成不稳定的纤维蛋白，并且纤维蛋白肽A能使血管收缩，促进凝血。具有类凝血激酶样的作用，可促进凝血酶原转变为凝血酶；有提高血小板聚集的功能，可使血小板发生不可逆性聚集，从而提高血小板的功能。
此时，张大山已经将血涂片制备完成。镜下观察到患者血小板有聚集现象，特别是尾部成片聚集（见图五，图六，图七）。
图三，x1000倍，体尾交界处
图六，x1000倍，体尾交界处
图七，x1000倍，尾部血小板聚集成片
这更印证了笔者的推断，是蝮蛇血凝酶引起患者血小板假性减少。我们随即将患者情况与主管医生进行了沟通。
案例总结：
1. 血凝酶可用于需减少流血或止血的各种临床出血及出血性疾病；也可用来预防出血，如手术前用药，可避免或减少手术部位及手术后出血。
2. 患者血小板变化较大时，应注意各种情况的干扰因素，假性较少在临床并不少见，要注意鉴别是真性减少还是药物干扰因素。
3. 在今后血常规检查，特别是出血病人检查时，注意查看病史记录，是否有血凝酶的临床应用。
4. 注意与临床保持沟通，及时与主管医生联系，交流患者情况，以便做出有利于患者的临床决策。
本文为医家小二首发，作者：果子哥转载需获授权
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