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机长视野|飞行员如何进行威胁与差错管理?

过去10年,越来越多的证据表明,在航空公司发生的事件和事故中,约70%是机组人员未能充分利用现有资源造成的。这类事件有许多共同特点:糟糕的群体决策、无效的沟通、领导力不足和管理不善。

随着新技术发展和飞机自动化程度提高,飞行理念由传统的以“操纵”为主转变为以“监视—决策—控制”为主,因而更加强调在复杂的飞行环境中对飞行员的角色进行优化,以更加全面地管理人的因素带来的威胁。那么,飞行员如何利用自身的领导力进行威胁与差错管理呢?

(张旭/制图)

什么是飞行员的领导力

6月29日,民航局下发了机组资源管理(CRM)训练指南。民航局在最新版咨询通告中明确指出,飞行机组应有效利用CRM中的关键胜任力,包括沟通、领导力和团队协作、情景意识、工作负荷管理和决策等非技术能力,利用飞行所有资源,应对威胁,预防、识别、纠正差错,发现、处置非期望的航空器状态,保证飞行安全。

飞行员的领导力是飞行员领导力和团队协作的总称。领导力是指驾驶舱的领导者通过自身的影响力和恰当管理,带领机组其他成员良好协作,实现目标的能力。团队协作能力是建立在团队基础之上,发扬团队精神、互补互助以实现团队工作效率最大化的能力。

对于领导力,飞行员首先要理解并认同机组完成飞行任务和保证飞行安全这个总目标。机长需要平易近人、热情,并能够调动机组成员的积极性,在需要时行使主动权,为机组其他成员提供指示,并勇于承担责任。而机组其他成员能帮助机长制订计划,合理分工。在接到机长指令后,要正确执行,在安全攸关的情况下自信地进行干预和提醒。只有这样,机组才被认为是一个有效的团队。

威胁与差错管理(TEM)是指机组需要识别和管理影响飞行安全的风险,即威胁、差错和非期望的航空器状态。威胁是指超出机组成员影响范围发生的事件或差错。其增加了运行复杂性,应当加以管理,从而保持安全裕度。差错是指导致背离组织或机组成员意图或预期的机组成员的行动或不作为。非期望的航空器状态是指与安全裕度降低有关,以偏离运行期间常用参数为特征的航空器状态。

若从时间维度理解威胁与差错管理,威胁管理的是未来,差错管理的是过去,非期望的航空器状态管理的是现在。领导力对TEM的影响,主要体现在机组在规划、执行和审查TEM对策过程中,也就是对威胁、差错和非期望的航空器状态的管理的过程中。出色的领导力可以促使机组进行更加合理的威胁与差错管理,从而显著减少运行风险。

有分析显示,在每个航班面临的威胁数量相同的条件下,领导力差的机组出现管理不当的威胁、差错和非期望的航空器状态的数量,是领导力优秀的机组的3倍甚至更多。需要注意的是,领导力优秀但缺乏沟通的机组,出现差错的次数也是比较多的。由此可见,沟通与团队协作是相辅相成的,并共同促进良好的TEM。

对威胁与差错的管理

机组能否全面预测威胁是衡量机组TEM能力的一项重要标准。虽然人具有能动性和创造性,这是防御威胁的一道重要屏障,但人也都有局限性,对威胁的认知发生偏差是很难改变的。此外,机组不是在真空中工作,而是处在特定的组织和环境中。人的局限性、不恰当的团队规则都可能造成机组成员对威胁的识别出现错误或不及时。

副驾驶是驾驶舱内极有价值的资源,是树立机组共同情景意识的重要组成部分。机长的心理模型主要来自自身的知识经验,而副驾驶在成长过程中有更多机会从其他机长那里获取更多、更新的知识经验。从这个角度来讲,针对某一个威胁或风险,副驾驶可能比机长拥有更加完善的心理模型。在TEM过程中,交互式简令、开放的沟通、考虑他人的意见等团队合作行为有助于机组成员树立共同的情景意识,共享心理模型,从而更加全面、准确、及时地预测威胁,收到“1+1>2”的效果。

人都会犯错误,如何识别和管理差错是关键。个体自行识别并管理差错的能力远低于系统识别、团队力量。

海恩法则告诉我们,事故的发生看似偶然,其实是各种因素、差错积累到一定程度的必然结果。无论哪一种差错,它对安全的影响都取决于该差错在导致非期望的航空器状态之前机组是否发现,并进行合理的管理。

多机组环境可提供更多识别差错的机会。当多机组运行时,共享情景意识、实施协调一致的行动计划是保持安全和避免差错的关键。机组在发现差错时需要采取有效干预策略。在没有时间压力且飞行安全不受明显影响时,应采用提出问题和建议的方式进行提醒;在有时间压力或飞行安全受到影响时,应采用发布明确指令和紧急警告的方式进行干预。

在对差错进行响应和纠正的过程中,安全仍是首要关注点。在某些情况下,认识到差错已明显危及飞行安全,果断响应是必要的。但是,我们需要认识到,在正常运行期间发生的差错,绝大多数在安全上不会立即产生影响,团队成员应以提醒为主。

非期望的航空器状态是指飞机已经偏离预期的正常情况,其风险比威胁与差错更大,危害更加明显。因此,对非期望的航空器状态进行管理常常更为紧迫,这在很大程度上是避免不安全结果的最后机会。对非期望的航空器状态的管理分为识别和恢复,这两个步骤同等重要,而且比威胁与差错管理的时间压力更大。一次成功的非期望的航空器状态识别和恢复可能是几种核心胜任力的集中体现,而领导力与团队协作在此过程中同样起到举足轻重的作用。

将机组资源管理作为工具

驾驶舱中通常有两种类型的“催化剂”:一种是促进型,这种“催化剂”能激活团队氛围,成员工作积极,容易对事件作出反应和采取行动;另一种是抑制型,这种“催化剂”凝固团队气氛,成员表现拘束,不容易作出反应和采取行动。在气氛活跃的驾驶舱,机组成员通常工作更加主动,沟通多且质量高,可以更早、更多发现威胁,并对其进行正确的管理,更快识别差错和非期望的航空器状态,并及时纠正差错或恢复到正常状态。而在气氛沉闷拘束的驾驶舱,机组成员通常工作比较被动,不容易发现威胁、差错和非期望的航空器状态,即使发现也会反应滞后,容易导致不安全的后果。

当一位机组成员操纵出现错误时,能否被及时识别和干预,都需要领导力和团队协作能力。某机组在飞机落地过程中,副驾驶操纵飞机穿越跑道上的平流雾,失去部分跑道的目视参考,在拉开始的瞬间产生了错觉,操纵粗猛,飞机进入长平飘状态,副驾驶立刻宣布“你操纵”。机长接管操纵后,飞机复飞,最后飞机安全落地。机组在关键时刻展现出了优秀的领导力与团队协作能力,及早识别和管理非期望的航空器状态,保证了飞行安全。

威胁与差错管理是机组的常态工作。良好的领导力与团队协作能促进机组成员有效交流与合作,有组织地使用现有资源,全面正确地识别威胁,制定对策;及时识别和纠正差错,增加检测与纠正个体错误的冗余度;准确识别和恢复非期望的航空器状态,应对紧急突发情况,从而将威胁与差错的影响控制在最低水平,保证飞行安全。善战者无赫赫之功,善医者无煌煌之名。一个有着良好领导力和团队协作能力的机组,往往在威胁与差错还未对安全产生影响的时候,就已经把它消除了。

有效的监控、完善的情景意识、强大的领导力以及对自动化和工作负荷的有效管理等能力可以减少错误决策或导致飞机进入非期望的状态。从这个角度来说,威胁与差错管理是机组资源管理的延伸。将机组资源管理作为威胁与差错管理的工具,提升飞行员的领导力等非技术能力,可以有效提高运行的安全水平和效率。(中国民航报 通讯员孙劲轩、姚永强)

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