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眼睑松弛综合征的研究进展

发表者：高莹莹 1249人已访问

【摘要】  眼睑松弛综合征（Floppy eyelid syndrome，FES）是一种近年才被认识的疾病，主要发生于肥胖的中年男性，表现为上睑松弛，容易翻起，有慢性眼部刺激症状，及乳头性结膜炎。眼睑是主要受影响的组织，结膜、角膜也经常有受累，这些改变对局部治疗效果差，严重者出现角膜溃疡、甚至穿孔，严重影响视功能。本文对FES的发病机制、症状、体征、诊断、治疗及最新研究进展做一综述。

【关键词】 floppy eyelid syndrome

Floppy eyelid syndrome (FES) is a recently recognized entity. The patients are mainly obese middle-aged men, and present easily everted floppy upper eyelids and chronic ocular irritation. Although the eyelids are primarily involved, other ocular structures such as the conjunctiva and cornea are frequently affected, and such alterations are resistant to topical treatment. In severe cases, it can cause ocular perforation and even blindness. This article reviews the pathogenesis, manifestation, diagnosis, treatment，prognosis and the new findings of FES.

 Xu yanan, Gao yingying, Zhuang mingzhong

【Key words】floppy eyelid syndrome

一、历史和简介

1981年Culberston和Ostler^[1]首先介绍了一种独特的综合征，其特点是好发于肥胖的中年男性，出现容易翻转的上眼睑，乳头状结膜炎，他们将之命名为眼睑松弛综合征（Floppy eyelid syndrome，FES），发现松弛的眼睑可以在睡眠中自发翻转，并因为结膜暴露而出现上睑的慢性结膜炎。并发现患眼与病人通常睡眠的那侧一致，在双眼发病的患者中，不存在侧睡的习惯或习惯趴着睡。

其后，大量报道了FES患者存在的其他眼部病变，包括角膜异常（浅层点状角膜病变，圆锥角膜，角膜血管化和溃疡，穿孔），眼睑异常（上睑下垂，倒睫，下睑外翻）^[2，3]。此外，还发现其发病年龄也不限于中年，在年轻人甚至婴儿中也存在FES。1997年Gross RH

和Mannis MJ^[4]报道了1位两岁患儿，患单侧慢性结膜炎和自发睡觉

间同侧上睑外翻，与FES表现一致，他们由此认为FES亦可以发生于儿童。2006年Lavanya^[5]等报道了1名1岁唐氏综合症合并FES患者,患儿自出生后便被发现其睡觉时双上眼睑外翻,醒后恢复,检查发现双上睑松弛,上睑结膜充血性乳头性结膜炎。一眼角膜暴露性角膜溃疡，经局部用药及睡觉时牵拉闭合睑裂，其溃疡愈合。国内也有将该病译为“眼睑皮肤松弛症或综合征”^[6，7]，但笔者认为这样欠妥当，因为FES主要为睑板的弹性降低而不仅是皮肤松弛，故笔者认为将其译为“眼睑松弛综合征”更为准确。

二、FES的症状及眼部改变

FES患者的眼睑、结膜、角膜都可以受累，患者通常表现为长期非特异性眼部症状，如刺激感、异物感、粘液分泌增多、畏光、眼红等。

眼睑是主要受累的器官，正常的眼睑具有一定的硬度从而保护眼表面，FES患者的上眼睑变的橡皮样、松软、易于翻转，可在睡眠时自发翻起。

角膜受累在FES患者中是普遍的，在Culberston和Ostler^[1]最初报道的病例中，11个患者中有9个存在角膜病变，轻的表现为点状角膜病变，重者可为粗大的角膜瘢痕和血管化。这些表现后来被Culberston和Tseng^[8]得到进一步证实，他们通过对60例FES患者进行了研究，60人中43人（71％）有角膜异常，其中最常见的是点状角膜上皮病变27人（45%），通常表现为弥漫性，仅出现于患眼。圆锥角膜11人（18％），角膜内皮异常2人，一例为非点状内皮营养不良，该患者有睡觉时用手掌压着该眼的习惯，另一例是虹膜角膜内皮综合征并圆锥角膜，患者同样有向患侧侧睡的习惯，念珠菌性角膜炎角膜穿孔1人，其他角膜改变包括复发性角膜溃疡，丝状角膜炎。有报道出现眼球穿孔，甚至致盲。

FES患者泪膜异常，稳定性降低。Tseng等^[9]对16名FES患者行泪膜动力学研究，发现15人泪膜破裂时间缩短，18只眼泪膜脂质层缺乏，从而揭示FES患者的睑板腺功能异常。

三、FES的组织病理改变

最初人们发现FES患者切除的眼睑病理改变为结膜的慢性炎性改变，但这并不能解释患者出现的睑板弹性降低，1987年Gonnering RS^[10]等对一41岁肥胖男性FES患者的手术后组织行光镜及电镜观察发现睑板腺囊样变性、鳞状化生，及异常角化、肉芽肿形成。提示睑板腺功能异常伴有的泪膜性质异常或许是角结膜炎的原因。1994年Netland等^[11]对4例FES行睑缩术的组织行光镜和电镜及免疫组织化学检查并与对照组比较，光镜下表现慢性结膜炎症、乳头性结膜炎和睑板腺异常（包括肉芽肿形成）， Verhoeff改良弹性蛋白染色发现睑板弹性纤维的数量与对照组相比显著减少。免疫组化为睑板弹性蛋白的显著减少，睑板弹性蛋白数量与对照组相比减少。这一发现表示FES患者的睑板弹性蛋白减少，这或许是FES患者睑板松弛的原因。

四、FES的发病机制

能解释其病理改变的发病机制到目前还没有完全阐释清楚，Culberston和Ostler推测睑板弹性的丧失及夜间眼睑的闭合不全是主要的致病因素，导致结膜的机械性刺激，结膜角化，继发性浅层角膜病变等一系列异常，其次患者受累眼与睡眠侧一致也支持以上的机械性理论。

     Netland等^[11]首次发现FES患者的睑板弹性蛋白减少，这种改变可以解释患者出现的睑板松弛，最近， Schlotzer-Schrehardt U等^[12]对11个FES患者的16个眼睑行水平五角形眼睑切除，全层眼睑组织（对照组及研究组）行光镜和透射电镜观察、半定量形态测定法、免疫组织化学，检测MMP-2, MMP-7, MMP-9, and MMP-12 以及中性白细胞弹性蛋白。组织病理分析除了非特异慢性炎症表现之外，睑板及眼睑皮肤弹性蛋白数量与对照组相比显著减少，残留的弹性纤维超微结构异常，弹性蛋白轴变小。免疫组织化学显示在弹性蛋白缺失处对促弹性组织降解的蛋白酶MMP-7、MMP-9免疫反应与对照组相比明显增高。他们从而认为促弹性组织降解的酶的增量调节，很可能是由反复机械应激诱导的，参与了弹性纤维的降解和后来的睑板松弛及倒睫。但Taban等^[13]的研究认为促弹性组织降解的酶的上调与血浆瘦素（leptin）水平增高有关，他们对11例FES患者的血浆瘦素测定发现7位患者的血浆瘦素水平明显高于正常范围，瘦素是脂肪细胞分泌的，作用于下丘脑，调节脂肪的代谢，主要起着控制体重的作用，但是在肥胖患者中，普遍存在瘦素升高，这是因为这些患者对瘦素抵抗，瘦素作为一种内分泌激素本身具有上调基质金属蛋白酶MMP-9的作用，是促进弹性蛋白降解的因素之一。据此推测，瘦素水平的增高可能是FES的发病原因之一。

五、FES与OSA

阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive sleep apnea，OSA）是一种在

睡眠过程中由于上气道阻力增高引起反复呼吸暂停现象，其造成低氧血症进而损害多种脏器功能的慢性综合症。

Woog等^[14]最早描述了三例伴OSA的FES患者，并推测这或许归因于面部结缔组织的异常。McNab^[8]第一个公布了较大数量的病例系列研究，1997年它报道了17例确诊FES的患者，其中8人进行了多导睡眠监测，8人均被发现有OSA。

McNab^[15]最近已经报道了他们总共对50例FES患者的研究数据，43人（86％）是男性，88％是肥胖者，42％正接受高血压治疗，他们发现48个患者（96％）被认为有OSA症状（打鼾、白天打盹、被他人发现睡眠呼吸暂停、夜间憋醒），27个患者进行了睡眠监测，他们中的26人（96.3%）被诊断为OSA，其他患者因各种原因未能行睡眠监测。他们的研究结果证实了FES与OSA之间关联密切。McNab^[16]报道了1个32岁男性表现左FES和OSA。其行睡眠时面罩持续气道正压（Continuous positive airway pressure，CPAP）治疗4年， FES症状和体征消失。这也进一步说明了两者的相关性。

有趣的是，研究显示OSA患者存在FES比率明显低于FES中OSA的发生率。 Robert等^[17]分析了46例确诊OSA的患者发现其与眼睑松弛的关联性，但却不存在与FES的关联性。Mojon等^[18]对44例OSA患者的眼部检查也发现了睡眠呼吸障碍指数与眼睑松弛的有无呈正相关。为了进一步明确OSA患者中FES的发病率，Karger等^[19]对59个可疑OSA患者进行检查，多导睡眠监测其中44人确诊OSA，但只发现一例FES患者，其中眼睑的易翻起与呼吸暂停指数相关联。出现这种结果确切的原因还不清楚，但这或许归因于这些研究的非随机性及群体抽样的误差，也可能是由于不同调查对FES诊断标准的不同所造成。对诊断标准的界定将有助于阐明在OSA患者中FES的发病率及直接的预后价值。

六、FES的诊断、治疗、预后

（一）FES的诊断

最初，FES被描述为，中年男性，肥胖，容易翻转的上眼睑，松弛的眼睑可以在睡眠中自发翻转，乳头状结膜炎。具有这些特征的患者被命名为眼睑松弛综合征^[1]。随着时间的推移，FES的诊断标准逐渐放宽，一般将同时具有（1）眼睑松弛，（2）上睑乳头性结膜炎，（3）眼部刺激征的患者归为FES，而不强调年龄，性别，体重因素。

由于对眼睑松弛这一FES的典型特征的量化缺乏定量的检测手段，对于FES和非FES的界定仍然存在疑惑和争议。Tseng^[9]等将眼睑的松弛度进行分级：用拇指轻轻将上睑推向眶缘，如果睑结膜无外露为0级（正常），少于1/3的睑结膜外露为1级（轻度松弛），大于1/3却小于1/2的睑结膜外露为2级（中度松弛），大于1/3的睑结膜外露为3级（重度松弛）。用此分级可量化眼睑松弛度，便于临床评估及试验研究。但若将1级的眼睑松弛定为FES的眼睑松弛的标准，势必会造成滥诊、误诊，造成患者不必要的负担。

对眼睑松弛度的定量检测的手段的出现和对于正常与异常眼睑松弛度的界定将对FES的明确诊断有着重要的意义。

（二）FES的治疗

FES常以眼部刺激征为主要主诉，临床表现为乳头性结膜炎，这种结膜炎与非FES引起的结膜炎的区别就是，病程漫长，迁延不愈，对局部用药不奏效。需要针对FES的特殊治疗。

药物治疗：局部用药如润滑剂、类固醇、抗生素可以暂时改善部分症状，但远期效果不佳。

眼垫治疗：对于OSA患者，特别是肥胖症患者，眼垫被作为一线治疗，通常将硬性、透气的眼垫，用胶布贴于睡眠的一侧，避免睡觉时对该侧眼睑的压迫，也可有效的避免睡眠时上睑自发性外翻。

减肥： 这在治疗与肥胖相关的疾病中是重要的措施，或许对改善FES的症状也有其重要性，但是还没有相关的研究证实。

治疗OSA：研究发现治疗OSA可以显著改善FES患者的症状。McNab^[16]描述了一位肥胖的32岁男性FES合并OSA患者，经眼垫治疗症状无改善后，推荐进行持续气道正压治疗后，OSA及眼部症状均明显改善。有趣的是这位患者的结膜炎症消退，眼睑松弛消失。McNab^[15]在其他一些合并OSA的FES病人中，也发现了同样的情况，他同时也指出在合并OSA的FES患者，行手术治疗FES而没有治疗OSA，术后数月到数年其眼部体征和症状复发，他建议FES患者在进行任何手术治疗矫正眼睑松弛前首先应该治疗OSA。

手术治疗：当保守治疗不能减轻症状时应该考虑手术治疗，基本的手术方式是行外侧1/3眼睑的楔形切除来矫正眼睑的松弛，这种手术通常能明显改善症状。Valenzuela AA等^[20]对24名具有明显眼部不适，和对保守治疗无效的FES患者（所有患者均有侧睡习惯，上睑睑板弹性明显降低）行上睑内侧眼睑全层切除术，术后所有患者症状完全消失，随访18个月眼睑功能正常，无症状复发。

（三）FES的预后

FES是一种与OSA、肥胖以及全身情况相关的疾病，它的治疗和预后取决于眼部和全身的健康状况。大多数患者都通过药物治疗和手术得到改善。

七、展望

眼科医生应该提高对FES的认识，在诊断和治疗眼表疾病时应该考虑本病的可能，这样才能使FES患者得到早期诊断和治疗，避免眼睑及角膜病变的进一步加重，从而对视力造成威胁。此外，眼睑弹性异常的界定还需较客观的标准，对睑板弹性蛋白降解、及睑板腺功能异常、OSA与眼睑松弛的关系的进一步研究将有助于揭示FES的发病机制。

致谢

感谢福建医科大学附属第一医院童绎教授对本文的修改及指正。