锁骨下动脉破裂急救

患者以“刀刺伤致胸腹部疼痛、流血4小时余”为主诉急诊入院。入院查体：体温：37.5 ℃，心率：143 次/min，呼吸：23次/min，血压：81/50 mm Hg。神志谵妄，气管偏右，左侧胸廓膨隆，胸部伤口位于左锁骨中部下方，长约1.5 cm，左侧桡动脉搏动存在。胸部CT提示左侧胸腔血肿伴左肺下叶压迫性肺不张可能，B超示左侧胸腔大量积液，血常规示Hb 46 g/L。

入院后立即行左侧胸腔闭式引流术，术后流出约3000 ml血性液体，引流后1 h内仍流出血性液体约800 ml，色鲜红，考虑动脉出血，急行开胸探查术。探查见左锁骨下有一大约0.2 cm破口，左肺上叶破裂，遂行“左锁骨、左第一肋骨部分切除+左锁骨下动脉破裂修补+左肺修补+左锁骨内固定+清创缝合术”。术中出血3500 ml，输血浆1000 ml，悬浮红细胞3200 ml，术中尿量1300 ml，术后带气管插管入ICU重症监护。第2日生命征稳定后拔除气管插管，8 d后顺利出院。

锁骨下动脉破裂的诊断主要依据是明确的锁骨处外伤史，典型的胸部体征和相关辅助检查。因锁骨下动脉损伤多伴有休克等，故特殊情况下，应根据经验判断有锁骨下动脉损伤时，即可开胸探查，无需行血管造影及核磁共振等辅助检查，任何延迟开胸的检查都将增加死亡的风险。

锁骨下动脉破裂属临床罕见急症，因其血管直径大，压力高，病情凶险，临床抢救必须争分夺秒，在确定有手术指征时，应立即手术治疗。术前积极抗休克治疗是手术成功的前提，抗休克治疗同时要积极术前准备，切忌将血压提升过高，只要能够保证重要脏器的灌注即可，以避免增加出血。同时需麻醉科、输血科等相关科室协助。由于锁骨下动脉解剖位置特殊，平时常规胸外科手术都无法看到此血管，所以必须由技术熟练的胸外科资深医师主刀。手术中由于摄及锁骨切开并行术后内固定，故尚需骨科医师协助完成。正确切口入路的选择，能够保证充分的显露和控制动脉出血，是挽救患者生命和保存肢体的关键。手术方式多采用5-0 Prolene无损伤线直接缝合修补，损伤较重或无法修补时，考虑使用人工血管替换或自体血管移植。