控心率=降低复发、改善预后
主持人：首先要请教，冠心病患者做了冠脉支架介入（PCI）术后，为什么要强调控制心率？如果控制不理想，对患者会有哪些危害？
赵仙先教授：冠心病患者接受PCI，就像在心脏里面修路，保持其畅通。但路修好了并非万事大吉。关键在于如何维护它，保证血流通畅，血管不会再堵。同时，做PCI的一个重要目的，就是改善症状，缓解心绞痛等。要实现这一目标，同时保证心脏的道路畅通，控制心率是非常重要的一点。
首先，心率控制不好，心脏耗氧量增加，会诱发很多症状。比如，相当一部分心绞痛是源于运动时心跳加快，心肌耗氧量增加。其次，现在使用较多的控制心率药物β受体阻滞剂，不仅能控制、稳定心率，还能阻断交感神经作用。国内外大量研究证明，使用这类药物在降低心率的同时，还能有效防止心律失常，尤其是室性心率失常，能减少心脏骤停事件发生率，改善病人预后。反之，如果心率不好，上述症状会加重，心脏骤停事件增加。所以，国内外的冠心病治疗指南都推荐，如果冠心病患者接受PCI后，尤其是急性心肌梗死患者，若没有禁忌，都要常规且长期使用控制心率的药物。
主持人：所有PCI术后的冠心病患者都需控制心率吗？
赵仙先教授：理论上如此。但如果有明确禁忌，如患有严重支气管哮喘、严重心动过缓，有心衰或心功能不全，有慢性阻塞性肺病或有房室传导阻滞者，用药时禁忌多，治疗难度较大。
静息心率≥55次 运动心率=170-年龄
主持人：心率控制到什么范围较合适？这个指标是否会因年龄或病情而有所差别？
赵仙先教授：控制心率有目标值。就心率的下限来看，国外标准是静息情况下患者心率≥50次。国内标准相对宽一些，希望≥55次。所谓“静息心率”，多是指一早醒来没起床活动前的心率。
主持人：50次或55次是下限。那上限呢？
赵仙先教授：上限的话，一般看其运动后心率。计算方法是170减去年龄，这也是运动后的最大心率。如一名病人60岁，那运动后心率最好不超过110。还有一个重要指标是看病人的体感。如果浑身无力，头晕，严重的有一过性眼前发黑，也叫黑朦，可能提示心率过慢，低于下限；若心慌明显，说明运动量过大，心率超过了上限。
主持人：是否可以简单总结，PCI术后的心率上限是看运动后情况。最低心率看静息时。患者体感是一个简单的自我判断指标。
赵仙先教授：是的。
主持人：很多冠心病患者合并有糖尿病、高血压等慢性病。对于这类人，心率控制的目标是否异于没有合并症者？
赵仙先教授：没有明显区别，范围是一样的。
两类药用得多 术后就要服
主持人：药物是控制心率的首选方法吗？
赵仙先教授：是的。除了药物，目前没有其他有效的替补措施。最常用的药物是β受体阻滞剂。其次，针对有β受体阻滞剂使用禁忌的患者，可以选用非二氢吡啶类钙拮抗剂。尤其一些冠心病并发房颤者，可以考虑用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
主持人：PCI术后，何时开始服用药物控制心率？用法有什么讲究？
赵仙先教授：术后应该就要用。每天服药的频率根据药物半衰期而定。如β受体阻滞剂类的倍他乐克普通片（酒石酸美托洛尔）属于中效药，一天服两次，上下午各一次，可以在早饭、晚饭后服。还有一个倍他乐克缓释片（琥珀酸盐美托洛尔）是长效药，一天吃一次即可。需要提醒的是，晚上休息时，人的心率会自然减慢。因此长效药适合在早饭后服。
主持人：也就是说一天两次用药的话，可以是早饭晚饭后。一天一次用药者，适合早饭后用。
赵仙先教授：是的。
推荐一天一次的长效药
主持人：一天用一次，和一天用两次，是否有效用上的差异？
赵仙先教授：从医生角度来讲，我们更倾向于一天一次的长效药。这类药物的作用机理分为两种，一种是本身作用时间就长；一种是通过改变药物剂型，做成缓释片或控释片。长效药物在控制心率方面，效果更平稳，且用药依从性好，患者一天只要吃一次，简单方便，服药时间也能固定。
药物使用禁忌
主持人：您刚才提到，β受体阻滞剂是最常用的控制心率药物。这类药物有哪些禁忌人群？是否会和其他药物发生不良反应？
赵仙先教授：首先，β受体阻滞剂有较明确的使用禁忌，包括心衰急性加重期，有房室传导阻滞，如P-R间歇达到0.24秒以上，就不适合用这类药物。其次，伴有严重支气管哮喘的冠心病患者也不适合用。再次，我们不希望β受体阻滞剂和其他同样具有减慢心率的药物合用，如胺碘酮、非二氢吡啶类钙拮抗剂、普罗帕酮等。β受体阻滞剂的常见副反应是引起心动过缓。如果和上述药物合用，减慢心率的效用会叠加，易导致心跳过慢，甚至引起严重不良事件，造成心脏停搏、心动严重过缓等。
主持人：非二氢吡啶类钙拮抗剂有哪些使用禁忌，不能和哪些药物联用？
赵仙先教授：非二氢吡啶类钙拮抗剂常见的副反应也是造成心率过缓。有心衰的患者不适合用这一药物。也不提倡和一些本身具有减慢心率作用的药物合用，如β受体阻滞剂、胺碘酮及普罗帕酮等。
终身用药 少数人可在医生指导下停用
主持人：控制心率的药要吃一辈子吗？有没有一些量化的停药指标？
赵仙先教授：冠心病诊疗指南提出，PCI术后患者应长期使用β受体阻滞剂，理论上不支持停药，所以也没有明确停药指标。但现实中，由于每个患者的病情都不同，有些冠心病患者本身心跳不快，仅仅是PCI术后短期心跳加速，或有的人不愿意长期大量服药，那必须在医生指导下尝试性减药。若停药后心跳加快，必须恢复用药。
主持人：如果停药，应该怎么做？
赵仙先教授：特别提醒，不能突然停药。无论是β受体阻滞剂还是钙拮抗剂，如果患者强烈要求停药，必须在医生指导下逐渐减量。如最初先减半，维持一周左右，心率仍然稳定，身体没有异常反应，可以再减半。有些药物突然停用的话，会出现反跳作用，甚至可能引起严重的冠状动脉痉挛，造成严重后果。
先治心衰 再控心率
主持人：您刚才谈到，无论是β受体阻滞剂还是钙拮抗剂，都有一部分禁忌人群。那这些人有其他选择吗？
赵仙先教授：目前国外有一个新药，能减慢窦房结起搏频率，且没有负性肌力作用。它能在减慢心率的同时，不影响心肌收缩力，适合心功能状态不理想或伴有心衰的冠心病患者，可以改善预后。该药若能在国内上市，对很多想控制心室率，但不适合用β受体阻滞剂或钙拮抗剂的患者，是一个福音。
主持人：在新药未上市的当下，您在临床上是否遇到过有用药禁忌的患者？如何治疗？
赵仙先教授：有，且为数不少。这是非常棘手的问题。
我认为，首先要进行对因治疗。若心衰病人心跳很快，那先控制心力衰竭、改善缺氧等。需要提醒的是，心衰不是使用β受体阻滞剂或钙拮抗剂的绝对禁忌。心衰若控制理想，可以考虑用药。
用药一周 摸索最佳剂量
主持人：有一位患者提问，他做了PCI术和消融术，术后服用12.5毫克β受体阻滞剂。术前心率是67次/分钟，术后降到57次/分钟。他担心自己的心率慢了。这和用药有关吗？
赵仙先教授：这种情况在门诊中很多见。有些患者原先心跳快，一吃药就变得很慢。这可能是因为相比欧美人，中国人对β受体阻滞剂更敏感。欧美人服用β受体阻滞剂，如倍他乐克，每天用到200毫克—300毫克，心率仍没有明显减慢。而多数中国患者对这类药物的耐受量低于100毫克。有的人服到50毫克，心率就明显减慢。
所以，服用β受体阻滞剂要强调个体化治疗。我给患者开处方时，都从小剂量慢慢递进。比如，倍他乐克先从12.5毫克吃起，一天用两次。服用1周后，心率没有明显改变，加到一天50毫克，按一天两次、每次25毫克服用。这样能有效避免用药后，心率降得太快。PCI术后控心率，不能操之过急，要慢慢摸索出最佳剂量。
主持人：这个摸索的过程大概要多久？
赵仙先教授：1周左右。
主持人：像这位患者的情况，要不要减量用药？
赵仙先教授：这位患者没有说明，12.5毫克是一天吃几次。57次/分钟的心率是可以接受的。他目前服用的药物剂量很小，一方面可能其基础心率就比较慢，另一方面可能他对药物较敏感。按其描述，可以先密切观察。若心率进一步减慢，尤其是在白天，多数时候心率低于55次/分钟，应在医生指导下适当减药。
主持人：一部分患者使用钙拮抗剂后，也会出现心率减慢，是否常见？
赵仙先教授：有。需要强调的是，钙拮抗剂和β受体阻滞剂相对来说比较安全。若合理、按医嘱用药，心率一般不会降得特别慢。
改变生活方式 对心率改善有限
主持人：很多患者关心，能否通过改变生活方式，不吃药也控制好心率？
赵仙先教授：很难。有的人觉得运动能改善心率。比如运动员心率较慢。这是因为他们经过了长期、大运动量训练，心脏得到充分锻炼。我鼓励冠心病患者适当运动，如散步、慢跑等。这对改善心功能有益。但不建议他们剧烈运动，否则可能导致心脏病发作。运动后要注意心率是否太快，超过170-年龄。运动过程中，还要注意体感。如果有胸闷、无力等症状，可能是运动过量，应立刻停下来休息。
主持人：您刚才谈到，一部分人做完PCI后心率会加快。这是手术的影响吗？
赵仙先教授：一部分冠心病患者在PCI术后心跳加快，可能源于其神经内分泌系统的部分激活和调整，比原来更兴奋了。还有一些患者在术后，心脏供血改善，身体不适症状减轻，活动量增加。如此一来，心跳也可能加快。
多种疾病会诱发心跳加快
主持人：这里有位患者，每天用95毫克β受体阻滞剂。他认为用药后，自己心率在加快，现在达到75次/分钟，患者自我判断是服药的结果。这在临床上有吗？
赵仙先教授：这种情况非常罕见。如果其基础心跳就快，或原来不快、术后加快，且服用β受体阻滞剂后，心率不减慢，我建议他尽快复查，了解有无其他病因。引起心跳加快的原因有很多，特别要注意有没有甲状腺功能亢进、贫血、发低烧等。
主持人：除了您提到的几种疾病，有资料显示，冠心病伴抑郁症及一部分伴高血压患者，也会出现心率加快。是吗？
赵仙先教授：对。一部分冠心病伴发高血压患者，其本身心率就偏快。PCI术后，治疗策略尤其强调个体化。若是年轻高血压患者、心跳快，主张用β受体阻滞剂。这是个减慢心率的药，同时也是降压药，可谓一举两得。
一部分高血压患者有焦虑情绪，易紧张，血压忽高忽低。这类患者往往有一个特点：会不断量血压，且越量越高，一开始150/90毫米汞柱，再量发现高压到160了，甚至达到170了。连续测血压造成的血压升高，伴随而来的就可能是心率加快。因为紧张会造成交感系统兴奋，自然会导致心率加快。因此，我们不主张患者过于频繁地监测血压。
其实，测心率、血压讲究“时机”。运动后、饭后、上楼，心率、血压都会变化。控制心率不能刻意追求某一个点，或一定要稳定在六七十次/分钟。人不是机器，血压、心跳在一个范围值内，都属正常。如正常人的心率在60—100次/分钟，那101次/分钟正常吗，59次正常吗？其实都正常。控制心率，要看多数情况下的数值，而不是看瞬时情况。
心率加快如何处理
主持人：如果PCI术后因为甲亢、贫血、高血压或低烧等出现心率变化，如何治疗？
赵仙先教授：像这种有原因的心率过速，首先要治疗原发病。这是治因。如贫血纠正后，心率自然会降下来的。若是甲亢，可以在治疗原发病的同时使用β受体阻滞剂。对于发热引起的心率变化，没有必要特意调整心率，应该寻找发热原因、积极治疗。
主持人：还有研究表明，饮酒、吸烟、睡眠不足、喝咖啡等，也可能导致患者的心率变化。如何处理？
赵仙先教授：这些情况确实存在。但心率受到很多外界、体内因素影响，每时每刻都在变化。没有必要因为喝了酒、咖啡，出现心跳快，就赶快把心率降下来。最重要的是，患者要养成一个好的生活习惯，如适量饮酒、戒烟。若一喝咖啡、浓茶，心跳就加快，那必须减少或戒掉。
注意多种药物联合作用
主持人：除了上文提到的β受体阻滞剂和钙拮抗剂，还有哪些药物或食物可能引起心率变化？
赵仙先教授：这些情况都有。因为我本人对食物关注不多，能谈得不多。但从药物看，确实有一些会引起反射性的心动过速。
如PCI术后，相当一部分患者会使用硝酸甘油、消心痛等药物。这些药物具有扩血管作用，会引起反射性心动过速。若基础心跳就快者，单用硝酸酯类药物更会加重。针对这类患者，我们在治疗冠心病时，要求其联合用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物。此外，治疗前列腺疾病的α受体阻滞剂类药物能缓解前列腺肥大引起的排尿不畅等，在泌尿外科使用较多。这类药物具有明显的扩充外周血管作用，也会引起反射性心动过速。老年冠心病患者在服药治疗前列腺增生时，要弄清楚自己吃的是哪类药物，并及时和心血管医生沟通。
主持人：从这一角度看，心血管医生像是一个厨师，得知道有什么食材、客人的口味和营养需求，才能做出一桌好菜。
赵仙先教授：是的。这非常考验一个医生的治疗水平，考验他对疾病的综合判断水平。作为一个好医生，要非常了解每种药的特性和副作用，明确哪些该用，哪些不能用，还要注意药物间的相互作用。对于减慢心率有叠加作用或抵消作用的药，要谨慎组合。不能简单地说“头痛医头脚痛医脚”，心跳快就用倍他乐克，若另外有点不舒服，又用上别的药。这样最后会越用越乱。
季节更替 诱发心率变化
主持人：季节变化，对PCI术后患者的心率有影响吗？
赵仙先教授：是的。我们在临床上看到，季节交替时，机体系统、心血管系统调节处于不稳定状态。心率、血压两个负效应叠加，会对心脑血管产生非常不利的作用，尤其是冠心病多发。此时，我们会提醒患者加强自我保护。有高血压的要规律测血压，在服用减慢心率药物者，要每天测心跳，看看心跳有没有加快。
但需要提醒的是，此时不能擅自加减药，否则极易导致严重反跳。
主持人：季节变化时，医生会预防性给患者加药吗？
赵仙先教授：一般我们不做这种建议。每个患者病情不同，有的人对季节更敏感，有的人自我保护，出现不适的情况也少。医生更多是根据病人当下的情况，或最近一段时间的情况，做出合理建议。而且，目前没有证据证明，在季节变化时预防性加药，会有更好的预后。
换药太随意 疾病会失控
主持人：一些冠心病患者会根据朋友、患友的推荐，自行换药。有什么风险？
赵仙先教授：冠心病患者换药原因很多。有的人是服药后出现不适，有的就是听从朋友、患友的推荐，还有的是上网搜索的。但换药是一个很复杂的过程。自行换药的风险之一在于，可能新药还未稳定发挥效用，旧药已经被完全撤掉了，那病情就处于一个失控状态。
主持人：有些冠心病患者自称“久病成良医”。他能自我预测季节变化对疾病的影响，也会提前给自己加药，效果似乎不错。您遇到过这种情况吗？
赵仙先教授：遇到过。不可否认，有些病人病史长，熟悉很多药的使用方法。他可能会摸索出一套适合自己的服药方法和剂量，也确实做得不错。但这是极少数。关于药物，希望大家遵从医生的意见，这样会更有效、安全。
24小时动态监护能评价心率
主持人：我在“好大夫在线”上注意到一条患者提问。您觉得这名患者的心率正常吗？如何评价心率好坏？
赵仙先教授：评价心率控制的好坏，比较有效的方法是做24小时动态监护。它可以判断两方面内容：一、平均心跳次数，一般希望在60次以上。二、可以看24小时总的心搏次数。若监测时间为24小时或接近24小时，那按平均每分钟60次计算，每天总的心搏数应在86400，即10万次左右。如果超过11万次，心跳肯定偏快。
结合这位患者的自述，其平均心率在75次/分钟，最小心率是60次/分钟，最大心率98次/分钟，这个变化不算大，应该说控制得比较好。
临床上，我们会遇到一些患者拿着动态心电图报告咨询。比如有的人自述，心跳只有30多次/分钟，要不要装起搏器。这个30多次要看是白天还是晚上测的。白天清醒状态下，心率30多次/分钟，肯定是过慢。但晚上，整个机体在休息，心脏也在休息，30多次/分钟是可以接受的。
主持人：PCI术后多久复查一次24小时动态监护？
赵仙先教授：没有硬性规定。如果患者心率控制不理想，3—6个月应查一次24小时动态监测。有些患者住得离医院近，格外关注心率，1个月查一次也可以。但我更建议患者加强在家的日常自我检测。如每早醒来，第一件事就是自测1分钟脉搏。这有两个好处，一可以了解心率控制情况，二如果心率降到50次以下，就要考虑是否用药过量，应在医生指导下适当减药，尤其是β受体阻滞剂。
自测脉搏是简易方法
主持人：有时患者觉得胸闷不适，要做哪些检查，如何判断自身病情呢？
赵仙先教授：我建议冠心病患者感觉不舒服，自己又吃不准，应尽快就医，做一个心电图即可。若在家自行检查，比较简单的方法是测脉搏。如果每分钟心跳＜50次，可能提示用药过量。其次，如今很多家庭都备有电子血压计。这种设备在测量血压时，也会显示心率。需要提醒的是，若患者本身有心率不齐，如房性早搏、室性早搏、房颤等，电子血压计显示心率可能不准，会偏慢。因为电子血压计无法测量到早搏那一跳。
自测心跳的要求
主持人：测心率有什么讲究吗，如测量的时间、姿势、环境等？
赵仙先教授：自测时更强调测静息心率。它可以是早晨醒来，躺在床上做的第一件事；也可以是安静地休息15分钟后测得的心率，都是较客观的静息心率。
主持人：简单总结，安静休息15分钟，就能测得静息心率。那姿势上有讲究吗？
赵仙先教授：姿势对心跳的影响不大，坐位或卧位都可以。
咨询渠道
主持人：很多患者关心您的门诊情况。请介绍一下。
赵仙先教授：我一周有2次专家门诊，分别是周一下午1点开始，限40个号；周四上午8点开始。为了方便更多患者就医，除非工作有特殊安排，周四上午的专家门诊不限号。患者在当天上午11点前来，基本都能挂上号。
主持人：赵教授此举是对患者的体恤。谢谢赵教授为广大患者介绍了那么多知识。
联系客服
