左主干病变引起心肌缺血心电图特点
左主干病变的心绞痛发作时心电图表现有以下特点。
㈠广泛导联的ST段压低
左主干病变引起心肌缺血发作时，心电图主要表现为I、Ⅱ、V4~V6导联ST段压低。由于V4-6代表前侧壁，I导联代表高侧壁，II导联代表下壁，因此提示心肌缺血广泛。因此，这些改变对左主干病变或三支病变的诊断具有一定的意义。一些研究显示，ST段压低的导联数≥5时对左主干病变的诊断具有一定的价值，占73％，而对照病例仅占13％。图4显示，运动时I、II、III、aVF、V3-6导联ST段水平压低0.5~2.5mm，休息后迅速恢复。
在这种广泛ST段压低的导联中，常常以V4-6导联的ST段压低更为明显。一般认为，发作时或运动试验时V4-6导联的压低至少≥2mm，如果≥4mm更有意义。
㈡aVR导联ST段抬高
以前，aVR导联被认为代表心腔的电活动，因此意义不大。近年来发现，aVR导联不仅在左主干闭塞病变引起的急性心肌梗死的诊断上具有较大的价值，对左主干狭窄引起的心肌缺血同样有重要的诊断价值。Atie[8] 发现, 左主干病变的患者做运动试验时, 99%的患者出现了aVR导联ST段的抬高。国内一项研究显示，左主干病变组中有11例STaVR抬高（62.5%），而左前降支组中有3例STaVR抬高（8.33%，P<0.05），分析其机制可能为左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后壁缺血，导致STaVR抬高和或V1导联的ST段抬高。对120例冠造结果为左主干病变患者的研究[9]显示，56.7%(68 /120)的左主干病变患者出现了典型的aVR、V1导联心电图表现，即典型“左主干”心电图对左主干病变诊断的敏感性为56.7%。除了左主干病变外，前降支近端的病变也可引起aVR导联ST段的抬高。在一组83例有冠状动脉造影结果的研究中，心电图表现为aVR和V1导联ST段抬高的病例中，37.3%( 31/83)为左主干病变, 如果把左主干加前降支病变占97.6%(81/83)。Yamaji[5]发现，88%左主干闭塞患者的aVR导联ST段明显抬高，43%前降支近端病变也能出现aVR导联ST段的抬高，说明虽然典型aVR、V1导联ST段抬高对左主干病变具有一定的诊断价值，但是特异性并不是很高。
另外一些研究显示，虽然左主干病变的aVR导联ST段和V1导联ST段都抬高，但aVR导联ST段抬高的幅度大于V1导联。aVR导联ST段的抬高>V1导联ST段抬高对判断左主干闭塞的敏感性为81%, 特异性为80%。
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图4 患者男性28岁，发作性劳力性胸痛半年，中图为运动试验心电图，右图为运动恢复后心电图，左图为冠状动脉造影图，示左主干远端95％狭窄，前降支近端80％狭窄伴狭窄后扩张。右冠状动脉第三段60％狭窄（未显示）
㈢其它
除了上述的心电图改变外，左主干病人在心肌缺血发作时常常还有其他表现，如心绞痛症状明显、血压降低、心功能不全、心律失常等等。对于慢性的严重的左主干病变，常常合并严重的左心功能不全。一组8例左主干或等同病变的病人，运动试验时均出现心绞痛，而且6例出现各种室性心律失常。
在另外一项临床研究[10]中，13/14例左主干病变病人均有静息的心电图异常，在3～11个导联(平均5.71个导联) 中出现ST-T异常，但是与23例三支病变患者没有明显的差异。因此，临床上要准确地鉴定出左主干病变与三支冠脉病变或累及左前降支和左回旋支的两只病变是困难的。
一、小结
左主干病变在临床上占冠脉造影的1％以下，但其危险性确很大，因此是一组需要高度关注的病人群。通过心电图及时地做出判断至关重要。胸前导联广泛ST段抬高，再加上正后壁心肌梗死（V7-9导联ST段抬高）、心房梗死（PR段改变）和aVR导联ST段抬高提示左主干闭塞。广泛ST段压低（V4-6导联、I、II导联）再加上aVR导联的ST段抬高对左主干病变引起的心肌缺血具有较高的诊断价值。
有关急性心肌梗死心电图定位，在2007年AHA/ACC的急性心肌梗死指南[1]中有了一些新的内容。根据心脏磁共振（CMR）成像技术定位的结果，提出了新的定位诊断术语，心电图上正后壁心肌梗死位于左室侧壁，表现为V1和 V2导联异常增高的R波（等同于Q波）；高侧壁心肌梗死的I和aVL（但不包括V6）上的异常Q波表示中－前壁心肌梗死。
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